[단독](판결) 전립선암으로 인한 헬릭소 및 싸이케어 주사제 투여 등 한방병원 입원치료비 "실손보험 질병입원의료비 지급 대상"

글 : 임용수 변호사

난치성 질환인 암의 치료를 위해 한방병원에 입원해 헬릭소 및 싸이케어 주사제 투여, 고주파 온열치료, 비침습적 무통증 신호요법, 재활 및 물리치료 등을 받은 것은 질병입원의료비 특약에서 정한 실손의료비 보험금 지급사유에 해당한다는 판결이 나왔다. 보험전문 임용수 변호사가 국내 최초 [단독] 뉴스로 판결을 소개하고 해설을 덧붙인다.

부산지법 민사1부[재판장 김윤영 부장판사]는 권 모 씨가 메리츠화재해상보험을 상대로 낸 보험금 청구 소송 항소심에서 원고패소 판결한 1심을 취소하고 권 씨의 손을 들어줬다고 밝혔다.¹⁾

2016년 12월 질병입원의료비 특약이 포함된 메리츠화재의 실손보험에 가입한 권 씨는 2019년 4월 전립선암으로 진단받았다. 이후 권 씨는 2021년 4월부터 같은해 6월까지 사이에 부산 사하구에 있는 한 한방병원에서 입원치료를 받았다. 권 씨가 부담한 입원 치료비는 합계 790여만 원이었고, 그 내역은 헬릭소 및 싸이케어 주사제 투여, 고주파 온열치료, 비침습적 무통증 신호요법, 재활 및 물리치료, 치료재료대, 식대, 검사료 등이었다.

권 씨가 받은 헬릭소 주사의 경우 면역력 증진 및 통증 완화에 효과가 있는 항암면역증진제로 알려져 있고, 싸이케어 주사는 암환자에게 싸이모신알파1 등과 같은 면역 물질을 투여해 직접 암세포를 공격하거나 간접적으로 면역반응을 증진시키는 능동 면역제제로 알려져 있다. 그리고 고주파 온열치료는 암세포에 직접적으로 열을 발생시켜 암세포의 사멸 및 괴사를 유도하는 치료 방법이며, 비침습적 무통증 신호요법은 주요 통증 경로에 전극을 부착해 전기자극장치를 통해 미세전류와 함께 무통증 정보를 신경으로 전달해 통증을 완화시키는 요법이다.

권 씨는 해당 치료비 중 790만 원을 한방병원에 납부했다. 그중 질병입원의료비 특약에서 보장하는 보험금은 본인부담액 중 '급여 부분 90%에 해당하는 금액과 비급여 부분 80%에 해당하는 금액을 합한 금액'인 630여만 원이었다. 권 씨가 약관에서 정한 보험금 지급사유에 해당한다며 질병입원의료비를 청구했지만, 메리츠화재는 "권 씨의 입원 치료가 암의 치료를 직접 목적으로 하는 치료가 아니고, 입원의 필요성도 인정되지 않는다"며 보험금 지급을 거절했다. 이에 반발한 권 씨가 메리츠화재를 상대로 법원에 소송을 냈다.

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재판부는 「질병입원의료비 특약에서는 '질병으로 입원 치료 시에 입원실료, 입원제비용, 입원수술비를 보상'하는 것으로 규정하고 있을 뿐이고, '암 또는 해당 질병의 직접 치료를 목적으로 한 치료비만 보상'한다거나 또는 '표준치료 범위 내 또는 안전성과 효능을 모두 갖춘 치료에 한정해 보상'한다는 등의 제한 규정을 두고 있지 않다」고 지적했다.

이어 「권 씨가 받은 치료 방법들이 설령 그 임상적 효능이 완전히 증명된 표준적인 치료에 해당하지는 않는다고 하더라도, 적어도 이는 난치성 질환인 암 치료를 받는 환자의 면역력 증진이나 통증 경감을 위해 흔하게 시행되는 보조적인 치료에는 해당한다고 보는 게 타당하다」고 덧붙였다.

아울러 「권 씨가 받은 치료는 단순히 권 씨가 원해서 이뤄진 것이 아니라 담당 의사가 해당 치료를 할 필요성이 있는지를 판단해 이뤄진 것」이라며 「담당 의사가 전문가로서 의학적 판단에 기초해 해당 치료를 결정했다면 특별한 사정이 없는 한 그 같은 의학적 판단을 존중해 그 치료의 필요성이 있었던 것으로 봐야 할 것(실손보험에 있어 피보험자에게 해당 치료의 필요성을 엄격하게 증명할 것을 요구하는 것은 당초 실손보험을 가입한 취지에도 부합하지 않는다)」이라고 설명했다.

그러면서 「권 씨가 한방병원에서 입원 치료를 받은 것은 질병입원의료비 특약에서 정한 보험금 지급사유에 해당한다고 봐야 한다」며 「메리츠화재는 권 씨에게 이에 따른 보험금을 지급할 의무가 있다」고 판시했다.

임용수 변호사의 케이스메모

일반적으로 사람들이 실손보험에 가입하는 이유는 질병 등이 발생했을 때 그 치료를 위해 고액의 비용을 부담할 필요가 있는 경우를 대비하는 것 즉, 경제적인 부담 때문에 적절·유효한 치료를 받지 못하는 결과를 피하기 위함이므로 그 약관의 해석에 있어서도 질병 등으로 인해 입원해 받은 치료라면 그것이 의학적인 근거가 있는 한 보험금의 지급 범주에 포함된다고 보는 것이 보험계약자의 보험 가입 이유를 참작한 공정하고 합리적인 해석이다. 또한 난치성 질환인 암으로 치료를 받는 환자에게는 그 치료의 내용이나 환자의 체질적인 변수에 따라 다양한 부작용이 나타날 수 있고, 경우에 따라서는 그 부작용으로 인해 치명적 결과가 발생하기도 한다. 그럼에도 환자 스스로 부작용의 심각성을 판단해 응급상황을 인식하기 어렵기 때문에 치료 후 환자의 증상을 살피면서 경과를 관찰하고 시의적절한 치료를 통해 심신의 안정을 도모하기 위해 입원치료가 필요한 경우가 다수 있을 수 있다.²⁾

질병입원의료비 특약에서 질병으로 인해 병원에서 입원 치료를 받은 경우 입원실료, 입원제비용, 입원수술비를 보상하는 것으로 규정하고 있을 뿐이고, '질병의 직접 치료를 목적으로 한 치료비만 보상'한다거나 또는 '표준치료 범위 내 또는 안전성과 효능을 모두 갖춘 치료에 한정해 보상'한다는 등의 제한규정을 두고 있지 않다. 이 사례에서 권 씨의 치료 담당의사(주치의)가 입원 치료와 약제 투약의 필요성이 있다고 판단했다면 특별한 사정이 없는 한 해당 치료의 필요성이 있었던 것으로 봐야 하고, 의사의 의학적 판단에 기초해 이뤄진 입원 치료는 특별한 사정이 없는 한 존중될 필요성이 있다. 그러므로 뜻하지 않은 불가피한 의료비 지출로 인한 경제적 손실을 전보하기 위한 실비보험의 특성을 고려할 때 난치성 질환인 암 치료를 받는 환자의 면역력 증진이나 통증 경감을 위한 보조적 치료도 실손보험금 지급 대상이 된다고 판시한 항소심 판결의 결론에 공감한다.

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