[단독](판결) 신장암 의증 진단 사실 보험계약 시 몰랐다면 고지의무 위반 안돼 "보험금 지급해야"

글 : 임용수 변호사

보험 가입 두 달 전에 신장암 의증 진단을 받은 피보험자가 '계약 전 알릴 의무사항'에 최근 3개월 사이 질병의심소견을 받은 적이 없다고 고지했지만, 법원으로부터 고지의무 위반에 대한 고의 또는 중과실에 해당하지 않는 것으로 판단돼 보험금을 지급받았습니다.

임용수 변호사[보험전문]가 이번 판결의 주요 내용을 알려 드리고 해설과 법률 조언을 덧붙입니다. 보험소송 의뢰를 원하거나 보험법 자문(변호사 의견서 작성 포함)을 원하는 분들은 관련 자료를 모두 지참하고 방문해 주시기 바랍니다.

서울중앙지법 민사12부[재판장 정진원 부장판사]는 유 모 씨¹⁾가 동양생명보험 주식회사를 상대로 낸 보험금 청구 소송의 항소심에서 동양생명의 항소를 기각하고 원고승소 판결한 1심 법원의 판단을 그대로 유지했다고 밝혔습니다.²⁾

재판부는 먼저 「보험사가 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지하기 위해서는 보험계약자 또는 피보험자가 고지의무가 있는 사항에 대한 고지의무의 존재와 그런 사항의 존재를 알고도 고의로 또는 중대한 과실로 이를 알지 못해 고지의무를 다하지 않은 사실이 증명돼야 한다」는 대법원 판례의 법리를 인용했습니다.

이어 「동양생명은 신장암 의증 진단(질병 의심 소견) 사실에 대한 고지의무 위반이 있었다고 주장하나, 유 씨가 서울대학교병원에서 진료를 받을 당시 의사로부터 신장암 의증 진단에 관한 진단서나 소견서를 받은 사실이 없고, 서울대학교병원 응급실 의무기록 사본의 기재만으로는 유 씨가 진료 당시 의사로부터 신장암 의증 진단 사실을 전달받아 알게 됐다고 단정하기도 어렵다」고 밝혔습니다.

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아울러 「유 씨가 신장암으로 최종 진단을 받기 전까지 병원이 시행한 일부 검사에서 '음성' 결과가 나오기도 했다」고 덧붙였습니다.

그러면서 「동양생명이 제출한 증거들만으로는 유 씨 측이 보험계약 체결 당시 유 씨의 신장암 의증 진단 사실을 고의로 또는 중대한 과실로 인해 이를 알지 못해 고지의무를 다하지 않았다고 볼 수 없다」고 판시했습니다.

유 씨는 2017년 3월 동양생명과 '보험기간 중 암보장개시일 이후 암으로 진단 확정 시 보험금을 지급한다'는 내용이 포함된 보험계약을 체결했습니다. 유 씨는 보험 가입 두 달 전에 이틀간 서울대학교병원 응급실을 방문해 진료를 받았고 CT검사 결과 신장암 의증이라는 진단 사실이 응급실 의무기록에 기재됐습니다.

유 씨는 2018년 5월 신장암으로 병원에 입원해 신장 부분절제술을 받았고, 조직검사 결과 신장암으로 최종 진단을 받게 되자 보험금 지급을 청구했습니다. 그러나 동양생명은 "보험계약 체결 전에 이미 신장암 의증 진단을 받은 적이 있음에도 보험 청약 시에 이를 고지하지 않았고, 유 씨의 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지했다"며 보험금 지급을 거절했고, 이에 반발한 유 씨는 소송을 냈습니다.

임용수 변호사의 케이스메모

생보사들의 계약전 알릴의무 사항(질문표)에는 '최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사(건강검진 포함)를 통해 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까’라는 질문이 있고, 그 바로 아래 질병확정진단과 질병의심소견, 치료, 입원, 수술(제왕절개 포함), 투약을 '의료행위'로 열거하고 있습니다. 열거된 6가지 의료행위 중에서는 특히 질병의심소견과 투약을 정의하고 있는데, 질병의심소견이란 '의사로부터 진단서 또는 소견서를 발급받은 경우'를 말하고, 투약이란 의사가 환자에게 약을 처방하는 행위를 말하는 것으로 실제로 약을 구입하지 않았어도 기재해야 한다고 기술하고 있습니다.

유 씨는 보험계약 당시 이 계약 전 알릴 의무사항에 제시된 '최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통해 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까'라는 질문에 '아니오'라고 답했습니다.

그런데 유 씨를 진료한 서울대학교병원 응급실의 의료진은 그에게 이틀간에 걸쳐 진료를 한 사실은 있지만, 이에 대한 진단서 또는 소견서를 따로 발급하지는 않았습니다. 또한 재판 과정에서 응급실 의료진이 유 씨에게 정확한 병명(신장암 의증)을 설명했는지도 밝혀지지 않았습니다.

다시 말해 유 씨가 신장암 의증에 대한 소견으로 진단서 등을 발급받지 않았고, 또 신장암으로 최종 진단이 나오기까지 병원에 시행한 일부 검사에서 '음성' 결과가 나오기도 했으므로, 유 씨 자신이 계약 전 알릴 의무사항에서 의미하는 진찰 또는 검사를 통해 질병의심소견을 받았다고 생각하지는 않았을 것이라는 게 법원의 판단이었습니다.

하급심 판결 중에는 의증 진단을 받은 상태에서 의사의 정밀검사 권고를 거부하고 보험계약을 했다면 보험계약상 고지의무 위반에 해당돼 보험금을 지급받을 수 없다는 사례가 있습니다. 보험 가입자가 의증 진단을 받고 정밀검사를 거부한 사실은 보험계약의 내용을 결정하는 중요 사항인데 이를 보험청약서상 질문표에 기재하지 않아 고지의무를 이행하지 않은 것은 고지의무 위반에 해당하고, 이를 근거로 보험사가 계약을 해지한 것은 적법하다는 취지입니다.

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