골수이형성증후군 즉 한국표준질병사인분류상 골수형성이상증후군의 보험 약관상 악성신생물(암) 해당 여부

글 : 임용수 변호사

골수이형성증후군 즉 한국표준질병사인분류(KCD)¹⁾상 골수형성이상증후군(D46)이 약관상 악성신생물 즉 암에 해당하는지 여부가 문제됩니다. 오늘은 이 문제에 대해 보험전문 변호사와 함께 자세하게 알아보는 시간을 가져보겠습니다.

골수형성이상증후군이란?

골수형성이상증후군(MDS)²⁾은 백혈병과 마찬가지로 골수에서 발생하며, 골수가 혈액을 효율적으로 만들지 못함으로써 발생하는 혈액(백혈구, 적혈구, 혈소판)과 관련한 줄기세포 질환의 일종입니다. 과거에는 전(前) 백혈병, 아급성 백혈병 등 다양한 명칭으로 불리다가 1976년부터 급성 백혈병과는 다른 병으로 분류되기 시작했습니다.³⁾

골수의 조혈모세포 기능에 문제가 생긴 MDS는 백혈병과는 구별되는 질환이지만, 병종의 형태나 진행 상태에 따라 급성 골수성 백혈병으로 전환되는 경향도 있는 만큼 아직까지도 MDS와 백혈병의 관계를 완전히 분리하기는 쉽지 않습니다.

종양학국제질병분류 개정 제3판(ICD-O-3)⁴⁾은 MDS를 악성신생물(M9989/3)로 분류하고 있고 C42.1 코드를 부여하고 있으나, KCD와 ICD-10에는 C42 코드가 아예 없습니다. 우리나라는 제6차 개정 KCD에서 세계보건기구(WHO)의 국제질병분류(ICD) 업데이트를 반영함에 따라 본분류의 신생물 분야가 대폭 변경됐으며 이와 연계된 신생물 형태 분류의 관련 분류(MDS의 신생물 형태 분류 코드인 M9989/3 등)를 전면 삭제했습니다. 통계청은 국내의 분류코드 활용을 위해 기존의 신생물 형태 분류 코드를 유지하고 본분류의 변경된 코드를 신생물 형태 분류 코드에 새로 연계하는 등의 방안을 고려했지만, 향후 WHO에서 삭제된 코드에 대해 새로운 방향을 권고할 때 국내의 코드와 혼란의 우려 등이 있어 삭제하기로 결정한 것입니다.

통상의 보험 약관에서 "암"을 의미하는 한국표준질병사인분류상의 "악성신생물"이란 주변 조직을 침범 또는 일차 부위로부터 퍼지며 다른 부위에서 증식하기 시작하는 행동양식을 보이는 신생물을 말하고, C00~C97의 코드가 부여됩니다.

2008년 1월 1일 시행한 제5차 개정 KCD는 MDS를 악성신생물로 분류하고 있는 ICD-O-3판과 마찬가지로 "D46은 행동양식 측면에서는 악성 신생물(C00-C97)로 볼 수 있다"는 내용을 추가함으로써 그 전까지 경계성종양이었던 MDS를 악성신생물(C00~97)로 분류하고 있습니다.⁵⁾

MDS는 KCD상으로는 아직까지 D 코드가 부여되고 있지만, 국제표준분류(ICD, ICD-O)를 기준으로 KCD를 작성·고시해야 한다고 규정한 통계법 제22조 제1항 또는 KCD에 따라 악성신생물(암) 여부를 판단하도록 규정하고 있는 통상의 보험 약관 규정에 의할 때, 보험 약관상의 악성신생물(암)에 해당합니다.⁶⁾ 다만 최근의 하급심 판결 중에는 골수형성이상증후군이 제5차 개정 KCD상 행동양식 측면에서 악성 신생물(C00~C97)로 볼 수 있고, 대한의사협회장이 악성 종양인 C96을 부여하는 것이 옳다는 견해를 밝혔음에도 불구하고, 이로써 골수형성이상증후군이 보험계약 약관 소정의 고액암 분류코드에 포섭됐다고 볼 수 없다고 판시한 사례가 있습니다.⁷⁾

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최초 등록일 : 2016년 12월 16일
1차 수정일 : 2018년 5월 15일 (판결 추가)
1차 수정일 : 2020년 6월 15일(재등록)

1) 한국표준질병사인분류의 영어 명칭은 Korean Standard Classification of Diseases이며, 간단히 KCD라고 부릅니다.

2) 골수형성이상증후군의 영어 명칭은 Myelodysplastic Syndromes이며, 다음부터 약어인 MDS라고 부릅니다.

3) 네이버 건강백과 '골수형성이상증후군' 참조.

4) 종양학국제질병분류의 영어 명칭은 International Classification of Diseases for Oncology이며, 간단히 ICD-O라고 부르고, 그 중 2000년에 발행된 3판을 ICD-O-3 (2000)으로, ICD-O-3에 대한 2011년 업데이트 사항을 ICD-O-3.1 (2011)로 각각 표현합니다.

5) 즉 「주」 에서 『골수형성이상증후군은 ICD-O 제3판에서는 행동양식 분류번호 /3인 악성 형태 분류번호로 재분류된다. D46은 코드체계상 '행동양식 불명 또는 미상의 신생물(D37-48)에 위치하더라도 행동양식 측면에서는 악성 신생물(C00-C97)로 볼 수 있다』는 내용을 추가하고 있습니다.

6) MDS는 '조혈 및 림프 조직의 종양(Tumours of haematopoietic and lymphoid tissues)'이므로 부득이하게 KCD상의 코드번호(C00~C99)를 부여할 경우, 림프절의 이차성 및 상세불명의 신생물(C77)을 제외한 '조혈 및 림프 조직의 종양'은 C96의 고액암(고액치료비암)으로 보는 것이 타당합니다.

7) 허모씨가 에이아이생명보험(승계참가)을 상대로 낸 보험금 청구 사건으로, 허씨의 항소 포기로 판결이 그대로 확정됐습니다.