[단독](판결) 보험계약 전 투약 병력, 청약서상 답변 잘못하면 보험금 못 받는다

녹내장 수술 / 섬유주 절제술

글: 임용수 변호사

질병보험에 가입하면서 과거 또는 현재의 투약 병력을 묻는 질문에 별다른 생각 없이 "아니요"라고 대답했다가는 낭패를 당할 수도 있습니다.

롯데손해보험에서 판매하는 질병보험에 지난 2017년 10월 가입한 남 모 씨. 남 씨는 보험 가입 3년 전쯤 인천에 있는 한 병원에서 양쪽 녹내장 의심 진단을 받았습니다. 이후 남 씨는 2014년 12월부터 2015년 10월까지 11회에 걸쳐 통원 치료 및 녹내장 치료제인 점안액 엘라좁점안현탁액과 코솝점안액 등의 투약 처방을 받았고, 이에 따라 점안액을 30일 이상 연속 투약했습니다.

녹내장 의심 진단 3년 10개월 뒤 확진, 고지의무 위반

그런데 남 씨는 보험에 가입하면서 "최근 5년 이내 의사로부터 진찰 또는 검사를 통해 입원 치료, 제왕절개 포함 계속해서 7일 이상 치료받았거나, 계속해서 30일 이상 투약받은 적이 있냐"는 보험청약서상 질문에 "아니요"라고 대답했습니다.

남 씨는 1년쯤 뒤에 한 안과에서 녹내장 확진을 받고 4회에 걸쳐 녹내장 야그레이저 섬유주 수술을 받은 뒤 보험금 지급을 요청했지만, 롯데손해보험은 중요 사항인 "녹내장 진단하 통원 치료 사실에 대한 고지의무를 위반했다"는 이유로 이를 거부했고 법원은 롯데손해보험 측의 손을 들어줬습니다.

인천지법 민사14부(재판장 이원중 부장판사)는 남 씨가 롯데손해보험을 상대로 낸 보험금청구 소송에서 원고 패소판결을 내렸습니다.

재판부는 「남 씨의 치료 내역은 보험계약이 보장하는 질병에 관한 것으로 남 씨로서는 조금만 주의했더라면 고지해야 할 중요한 사실이라는 점을 알았을 것이므로, 롯데손해보험에게 이를 고지하지 않은 데 있어 고의 또는 중과실이 인정된다」며 「남 씨가 중요한 사항으로 인정되는 보험청약서상 질문에 대해 사실과 달리 답한 것은 고지의무를 위반한 것」이라고 밝혔습니다.

이에 대해 남 씨는 "롯데손해보험이 고지의무 위반을 이유를 해지통지를 했으나, 질문에서의 '계속해서'는 '끊어지지 않고 연속해서'라는 의미로 해석될 뿐, '같은 원인으로 치료 시작 후 완료일까지'를 의미하는 것으로 해석되지 않는다"며 "그러므로 롯데손해보험이 '계속해서'의 의미를 구체적으로 설명하지 않은 이상 자신에게 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다"고 항변했습니다.

하지만 재판부는 남 씨의 이 부분 주장을 받아들이지 않았습니다. 재판부는 먼저 「피보험자의 질병과 사망을 담보하는 보험계약의 경우 주요 질병 또는 그 소인의 보유 여부에 대한 질문은 통상의 보험계약자나 피보험자라면 그 내용과 취지를 쉽게 이해하고 답할 수 있는 사항이므로, 보험계약을 체결하면서 보험모집인이 질문표에 의해 그 해당 사항이 있는지 여부를 직접 확인하는 것만으로도 설명의무를 다했다고 볼 수 있다」고 설명했습니다.¹⁾

이어 「계속해서 7일 이상 치료를 받았는지를 묻는 보험청약서상 질문은 주요 질병 또는 그 소인의 보유 여부에 대한 질문으로서 보험모집인이 남 씨에게 질문을 한 이상 설명의무를 다했다고 볼 수 있다」고 덧붙였습니다.

그러면서 「'계속해서'는 이를 '치료일자의 연속'의 의미로 한정적으로 해석하게 되면 '계속해서 7일 이상' 치료를 받는 경우가 거의 생길 수 없어 불합리하다는 점, 그 문언은 치료횟수가 7회 이상일 것을 요하고 있지 않다는 점 등을 고려할 때 평균적인 고객이라면 '같은 원인으로 치료 시작 후 완료일까지 실제 치료, 투약받은 일수'를 의미하는 것으로 이해할 것으로 보인다」며 「이를 남 씨의 주장과 같이 '연속해서'로 이해할 가능성은 낮다고 보이는바, 롯데손해보험에게 이에 대한 설명의무가 있다고 보기도 어렵다」고 판시했습니다.

임용수 변호사의 케이스메모

상법 제655조는 "보험사고가 발생한 이후라도 보험회사가 보험계약을 한 고객의 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지했을 때에는 보험금을 지급할 책임이 없고 이미 지급한 보험금의 반환을 청구할 수 있다"고 규정하고 있다. 고지의무 즉 계약 전 알릴의무라고 알려진 규정입니다. 생명이나 신체 상해, 질병과 관련된 보험에 가입하려다 보면, 과거 또는 현재의 건강상태에 대한 비교적 상세한 질문에 답변을 한 뒤에야 겨우 가입이 승낙되는 복잡한 절차들을 거치게 됩니다.

보험청약서에는 최근에 앓고 있는 질병이 있는지에 대해 집중적인 질문과 답변을 통해 확인을 거치게 돼 있으며, 청약서상에 사실과 다른 답변을 하면 계약이 해지되거나 보험금을 받지 못할 수도 있다고 경고하는 문구가 적혀 있습니다. 특히 질병 등 건강상태에 대한 질문은 그 질문만으로 보험사의 설명의무가 이행된 것으로 취급되므로, 보험 가입자들은 불이익을 받지 않도록 확인 사항을 꼼꼼하게 체크하고 답변하는 데 있어 신중을 기할 필요가 있습니다.

이번 판결에서는 남 씨가 점안액을 처방받아 30일 이상 연속해서 투약해온 사실에 관한 고지의무 위반도 인정했습니다.

질문사항 중 '계속해서 7일 이상' 치료란 '끊어지지 않고 연속한' 치료가 아니라 5년의 기간 동안 동일 질병으로 실제로 치료받은 일수가 7일 이상인 경우를 뜻합니다. '계속해서 30일 이상' 투약도 마찬가지로 5년 통틀어 동일 질병으로 30일 이상의 투약 처방을 받은 일수가 30일 이상이라는 의미입니다.

❚❚❚ 계속 업데이트 중...