상해보험의 효과 및 특칙

Ⅰ. 상해보험의 효과

1. 보험자의 보험금지급의무

상해보험자는 피보험자의 신체의 상해에 관한 보험사고가 생기면 보험금액 기타의 급여를 할 책임이 있다(상법 제737조).

보험기간 중에 상해의 직접 결과로써 사망한 경우에(질병으로 인한 사망은 제외한다) 사망보험금을 지급한다. 보험기간 중 진단확정 된 상해로 장해분류표에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 경우 후유장해보험금을 지급한다. 보험기간 중 진단확정 된 상해로 입원, 통원, 요양, 수술 또는 수발(간병)이 필요한 상태가 되었을 경우는 입원보험금, 간병보험금 등을 지급한다. 보험기간이 끝난 때는 만기환급금을 보험수익자에게 지급한다.

보험사고 발생 전의 보험계약자나 보험사고 발생 후의 보험수익자는 보험자의 사업방법서에서 정한 바에 따라 보험금의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급받거나 일시에 지급받은 방법으로 변경할 수 있다.

보험수익자를 지정하지 않은 때는 만기환급금의 경우는 보험계약자에게 지급하고, 사망보험금의 경우는 피보험자의 법정상속인에게 지급하며, 후유장해보험금과 입원보험금, 간병보험금 등의 경우는 피보험자에게 지급한다.

상해보험에서는 일반적으로 외래의 사고 이외에 피보험자의 질병 기타 기왕증이 공동 원인이 되어 상해에 영향을 미친 경우에도 사고로 인한 상해와 그 결과인 사망이나 후유장해 사이에 인과관계가 인정되면 보험계약 체결 시 약정한 대로 보험금을 지급할 의무가 발생한다.¹⁴²⁾

다만 보험약관에 계약 체결 전에 이미 존재한 신체장해 또는 질병의 영향에 따라 상해가 중하게 된 때 보험자가 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급하기로 하는 내용의 약관이 있는 경우에는 지급될 보험금액을 산정함에 있어서 그 약관 조항에 따라 피보험자의 체질 또는 소인 등이 보험사고의 발생 또는 확대에 기여했다는 사유를 들어 보험금을 감액하여 지급할 수 있다.¹⁴³⁾

2. 보험계약자와 피보험자의 의무

상해보험에 있어 보험계약자와 피보험자는 상해의 악화를 방지할 의무를 진다. 따라서 보험자는 고의로 악화된 결과에 대해서는 면책된다.

한편 이러한 성질로부터 손해방지비용을 보험자에게 부담시켜야 한다고 주장하는 학설이 있다. 그러나 이에 대해서는 상해의 악화방지야말로 신체의 보유자인 피보험자 자신의 이익이라고 하여 인정하지 않는 것이 통설이다.¹⁴⁴⁾


Ⅱ. 상해보험에 관한 특칙

1. 상해보험증권

상해보험증권에는 상법 제666조(손해보험증권 기재 사항)와 제728조(인보험증권 기재 사항)에 규정한 사항을 기재해야 하는데, 특칙이 있다. 즉 피보험자와 보험계약자가 동일인이 아닐 때는 보험증권 기재 사항 중 피보험자의 주소와 성명 및 생년월일 대신에 피보험자의 직무 또는 직위만을 기재할 수 있다(상법 제738조).

이것은 타인의 상해보험에서 자동차운전자 또는 공장근로자 등과 같이 일정한 직무 또는 직위에 있는 자가 누구이든지를 불문하고 그 직무 또는 직위에 있는 자에게 보험사고가 발생하면 보험자가 책임을 부담하는 계약을 체결하는 경우를 예상하여 둔 규정이다.¹⁴⁵⁾

2. 생명보험에 관한 규정의 준용

상해보험에 관해서는 15세 미만자·심신상실자·심신박약자에 대한 생명보험을 금지한 상법 제732조의 규정을 제외하고, 생명보험에 관한 규정이 준용된다. 그러나 상해보험은 단순한 정액보험이 아니고 손해보험의 성질을 가지는 경우도 있으므로, 생명보험에 관한 규정의 준용만으로는 부족하고 상해보험에 관한 보다 상세한 규정의 입법 보완이 필요하다.¹⁴⁶⁾

보험법 저자🔹임용수 변호사

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142) 신체감정촉탁 결과는 이에 관한 의학적 판단에 속하는 것으로서 특별한 사정이 없는 하나 그에 관한 감정인의 판단은 존중되어야 한다는 것이 대법원 판례의 입장이다(대법원 1995. 2. 28. 선고 94다31334 판결; 대법원 1996. 8. 23. 선고 96다21591 판결; 대법원 2002. 11. 26. 선고 2001다72678 판결; 대법원 2005. 4. 29. 선고 2005다3946 판결 등 다수).
143) 대법원 2002. 10. 11. 선고 2002다564 판결; 대법원 2005. 10. 27. 선고 2004다52033 판결.
144) 동지: 이기수, 319면.
145) 동지: 양승규, 488면; 정찬형, 747면.
146) 동지: 양승규, 493면; 정찬형, 747면.