[단독](판결) 요양병원 육종암 환자 면역세포치료도 질병입원 의료비 지급 대상


글 : 임용수 변호사


암의 재발과 전이를 막기 위해 처방받은 항암 면역세포치료제 '이뮨셀LC' 치료가 질병입원의료비 즉 보험금 지급 대상에 해당한다는 법원 판결이 나왔습니다.

임용수 변호사(보험 전문변호사)가 이 판결의 내용을 국내 최초 [단독] 소식으로 알려 드리고, 변호사의 진진한 해설과 법률 조언을 덧붙입니다. 보험 소송 의뢰를 원하거나 보험법률상담을 원하는 분들은 미리 전화[02-595-7907]로 예약한 다음 '위치와 연락'에 열거된 자료 중 현재 보유하고 있는 보험 관련 서류 등 자료 모두를 반드시 지참하고 방문해 주시기 바랍니다.

서울중앙지법 제11-2 민사부(재판장 신한미 부장판사)는 육종암 환자인 박 모 씨가 롯데손해보험()를 상대로 낸 보험금 청구 소송의 항소심에서 박 씨의 항소를 받아들여 1심 판결을 취소하고 원고 승소 판결했습니다.

이뮨셀LC

재판부에 따르면, 박 씨는 2009년 3월 롯데손해보험의 질병보험에 가입하면서 '질병으로 병원 또는 의원 등에 입원해 치료를 받은 경우' 피보험자가 부담하는 국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금과 비급여에 해당하는 비용(단, 병실료차액의 경우 50% 해당액)의 100% 해당액을 가입금액 한도로 보상받는 특약을 체결했습니다. 이후 박 씨는 2016년 4월 한 병원에서 육종암(뼈, 지방조직이나 근육조칙처럼 팔과 다리의 모든 세포에서 발생하는 암) 진단을 받고 다른 병원으로 전원해 우측대퇴부 육종 제거 수술을 시행받았습니다.

이어 2016년 10월부터 2016년 11월까지 약 1개월간 한 요양병원에 입원해 치료를 받았으며, 입원치료를 받던 중 2차례에 걸쳐 이뮨셀LC주사를 맞았고, 이를 위해 970만 원의 비용을 지급했습니다. 이뮨셀LC는 간암 면역세포치료제로 개발된 주사제로서 약품 분류상으로는 항악성종양제로 분류되며, 1회 투여비가 약 500만 원에 달하는 고가 약입니다.

박 씨는 육종암이라는 질병 치료를 위해 이 주사를 맞았다며 보험금을 청구했습니다. 하지만, 롯데손해보험은 박 씨가 육종암에 대한 치료제로서 안정성과 효능이 검증되지도 않은 이뮨셀LC주사를 받은 것은 질병으로 인해 치료를 받은 경우에 해당하지 않는다며 보험금 지급을 거절했습니다.


박 씨가 처방받았다고 하는 이뮨셀LC주사는 보험금 지급 면책사유인 '안정치료비' 내지는 '상당한 사유가 없는 영양제'에 불과하다는 게 롯데손해보험의 주장이었습니다. 

이러한 롯데손해보험의 주장에 대해 재판부는 박 씨가 요양병원에서 입원 치료를 받고 그 과정에서 이뮨셀LC주사를 받은 것이 '질병으로 병원 등에 입원해 치료를 받은 것'인지 '입원을 해야 할 필요성이 없는 치료를 받은 것'인지 여부에 대해 식품의약품안전처(식약처) 자료, 진료 병원의 담당의사 소견 등을 살펴봤습니다.

식약처에 따르면, 이뮨셀LC주사는 면역세포치료제로서 식약처에서 정맥주사 용법으로 허가를 얻은 정식 의약품이고, 최근 간암이 아닌 뇌종양(교모세포종), 췌장암에 대해 미국 FDA(식품의약국)로부터 희귀의약품 지정 승인을 받았습니다. 진료 병원의 담당의사도 박 씨가 젊은 암환자로 첫 수술 시행 후 3개월 후 광범위 육종 절제 수술을 받아야 될 만큼 잔존암 재발과 전이 등의 위험이 매우 커서 면역 세포 치료 중 가장 효율적인 이뮨셀LC주사를 통한 치료 방법을 선택하게 됐다고 소견을 밝혔습니다.


아울러 여러 의학연구기관에서 임상시험을 수행한 결과 이뮨셀LC주사는 간암뿐만 아니라 뇌와 췌장을 포함해 인간 신체의 다양한 암종에서 항암효과가 있음이 규명돼 실제 의료현장에서 다양한 암의 치료제로 널리 사용되고 있습니다. 

이와 함께 재판부는 현재의 의학적 수준에서 육종암 치료를 위해 어떤 특정 의료기술이나 약제가 표준치료로 이견의 여지 없이 정립됐다고는 보이지 않으므로, 이뮨셀LC주사가 육종암에 대한 치료제로서 확립된 효능을 갖추고 있는지 아직 밝혀지지 않았더라도 유사한 질환에서의 효과, 임상실험 결과 등을 고려해 이뮨셀LC주사를 이용하는 것이 약제의 정해진 용법을 현저하게 초과한 위법 사용이라고 보이지는 않는다고 설명했습니다.

이 같은 판단에 따라 재판부는 1심 판결을 취소하고 박 씨의 손을 들어줬습니다. 재판부는 「비록 약학정보원에서 인정한 이뮨셀LC주사의 효능은 간세포암 제거술 후 종양 제거가 확인된 환자에게 보조요법으로 사용되는 것이지만, 육종암의 치료에 이 주사를 이용하는 방식의 의료행위를 선택하더라도 이는 의학적 근거에 의해 의료인이 합리적으로 재량권을 행사한 의료행위로 인정된다고 보는 것이 타당하다」며 「이뮨셀LC주사를 이용한 치료행위는 특약에서 정한 '질병으로 인해 입원해 치료를 받은 경우'에 해당하기에 박 씨의 주장은 이유 있다」고 판시했습니다.


임용수 변호사의 케이스메모


의사는 진료를 행함에 있어 환자의 상황과 당시의 의료수준 그리고 자기의 지식 험에 따라 적절하다고 판단되는 진료 방법을 선택할 상당한 범위의 재량을 가지고 있습니다.1)

박 씨를 진료한 담당의사가 약물 주사를 이용하는 방식의 치료를 했다면 그러한 치료는 특별한 사정이 없는 한 존중돼야 합니다. 이 주사는 질병입원의료비에 속하는 입원제비용 항목 중 '주사료'에 포함되므로 보상 대상이 된다고 풀이됩니다. 수긍할 수 있는 판결입니다.

항암 면역세포 치료제의 일종인 이뮨셀LC주사(Immune cell LC Injection)는 환자 자신의 혈액에서 면역세포를 추출한 후 2주간의 특수한 배양 과정을 통해 항암 기능을 극대화한 세포독성 T림프구(CTL, Cytoxic T Lymphocyte)와 사이토카인 유도살해세포(CIK, Cytokine-induced killer cell)로 다량 증식한 다음 환자에게 정맥 투여하는 맞춤형 면역 항암제입니다. 간암치료제로 효능을 인정받았던 이 주사는 이후 위암, 폐암, 대장암, 췌장암, 피부암 등은 물론 상피성 육종, 뼈 및 연조직 육종 등 다양한 육종에서도 효과가 확인되는 연구 발표가 있었습니다.


같은 시기에 선고된 판결 중에는 피보험자가 2016년 8월 악성 뇌종양2) 진단을 받고 개두술 및 뇌종양 절제술을 받은 뒤 병원에서 입원 치료를 하던 중 맞았던 이뮨셀LC주사 비용 중 4회분 1,960만 원(1회당 490만 원)을 청구했던 사안이 있습니다. 이 사안에서 담당 재판부는 "이뮨셀LC주사는 국민건강보험법에서 정한 요양급여의 종류 중 '약제'로서 요양급여 대상이 아니라 비급여 대상으로서 '보상하는 손해'에 포함된다"고 설명했습니다. 그러면서 "이뮨셀LC주사가 뇌종양에 대한 효과적인 치료에 해당한다고 볼 만한 최소한의 합리적인 의학적 근거는 갖춰져 있다"며 "이 주사를 이용한 치료행위는 특약에서 정한 '질병으로 병원 등에 입원해 치료를 받은 경우'에 해당한다"고 판시했습니다. 

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THE 수준 높고 좋은 글
  • 최초 등록일: 2020년 1월 20일

1) 동지: 대법원 2007. 5. 31. 선고 2005다5867 판결.
2) 역형성형 핍지교종, 희소돌기 아교세포종.

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