사고 후 1년 넘어 사망하면 '상해사망' 아냐? 법원 "약관 설명 안 했으면 무효"
(서울=방보소 팀장) 집 안에서 넘어져 머리를 다친 후, 1년 넘게 투병하다 사망한 안타까운 사연이 법정 다툼으로 번졌습니다. 보험사는 약관상 '상해 사고일로부터 1년 이내 사망' 조건이 지났다는 이유로 보험금 지급을 거절했지만, 법원은 유족의 손을 들어줬습니다. 핵심은 보험사의 '설명의무'였습니다.
사건의 재구성: 1년의 투병, 그리고 안타까운 사망
이 모 씨는 지난 2019년 3월 7일 아침, 자택에서 넘어져 머리를 다쳤습니다. 병원 응급실로 이송된 그는 '외상성 경막하출혈' 등의 진단을 받았습니다. 이후 계속되는 증세 악화와 합병증으로 여러 병원을 전전하며 치료를 받았지만, 안타깝게도 사고 발생일로부터 1년이 훌쩍 지난 2020년 4월 22일 사망했습니다.
이 씨의 아내와 자녀들(원고들)은 이 씨가 2006년 가입했던 한화손해보험(피고)의 상해사망 보험금 1억 원을 청구했습니다.
쟁점: "약관에 1년이라 적혀있다" vs "그런 설명 들은 적 없다"
한화손해보험은 지급을 거절했습니다. 보험 약관에 명시된 '상해의 직접 결과로 사고일로부터 1년 이내에 사망한 경우'에만 보험금을 지급한다는 조항 때문이었습니다. 이 씨는 사고 후 1년 1개월이 지나 사망했으므로 지급 대상이 아니라는 주장이었습니다.
이에 반발한 유족 측은 법원에 소송을 냈습니다. 이 씨가 상해로 사망한 것은 사실이며, 가입 당시 '1년 이내 사망'이라는 중요한 단서 조항에 대해 보험사로부터 어떠한 설명도 듣지 못했다고 맞섰습니다.
법원의 판단: "비슷한 시기 다른 보험은 '2년'이었다... 설명의무 위반"
서울남부지방법원 민사9단독 김동현 부장판사는 한화손해보험이 유족들에게 총 1억 원의 보험금과 지연이자를 지급하라며 원고승소판결했습니다.1)
김동현 부장판사는 먼저 진료기록감정 결과를 토대로 이 씨의 사망 원인이 외상성 뇌출혈로 인한 '상해 사망'이 맞다고 인정했습니다.
핵심 쟁점인 '1년 제한 약관'에 대해서 김동현 부장판사는 한화손해보험의 '설명의무 위반'을 지적했습니다. 김동현 부장판사 "보험사는 보험계약의 중요한 내용에 대해 구체적이고 상세한 명시·설명의무를 부담한다"고 전제했습니다.
한화손해보험은 해당 약관이 당시 표준약관과 동일하므로 별도의 설명이 필요 없는 '일반적이고 공통된 사항'이라고 주장했으나, 법원은 이를 받아들이지 않았습니다.
김동현 부장판사는 "피고(한화손해보험)가 보험계약 당시인 2006년경 판매한 유사한 다른 보험상품에서는 사고일로부터 '2년 이내'에 사망한 경우 보험금을 지급한다고 보장하고 있었던 사정"을 지적했습니다. 즉 같은 보험사에서도 상품에 따라 '1년'과 '2년'이 혼재돼 있었으므로, 고객이 설명을 듣지 않고도 '1년 제한'을 당연히 알 수는 없었다는 것입니다.
결국 재판부는 "한화손해보험이 설명의무를 다했음을 증명하지 못하고 있으므로, 약관 중 '상해일로부터 1년 이내에 사망한 경우'를 보험금 지급조건으로 하는 부분은 계약의 내용으로 주장할 수 없다"고 판시했습니다.
- 보험전문변호사의 판결 돋보기
"깨알 같은 약관, 설명 안 하면 휴지 조각... 보험사의 무거운 책임 재확인"
이번 판결은 보험 계약 시 보험사의 '설명의무'가 얼마나 중요한지 다시 한번 보여주는 중요한 사례입니다.
보험사들은 종종 자신들에게 유리한 면책 조항이나 까다로운 지급 조건을 약관 구석에 숨겨두고, 사고가 발생하면 이를 근거로 지급을 거절하곤 합니다. '표준약관'이라거나 '업계 관행'이라는 이유로 고객이 당연히 알아야 한다고 주장하기도 합니다.
하지만 법원은 이번 판결을 통해, 일반 소비자가 상식적으로 예상하기 어려운 중요한 내용(보험금 지급을 제한하는 내용)이라면 반드시 보험사가 구체적으로 설명해야 하며, 이를 소홀히 했을 경우 그 불이익은 오롯이 보험사가 져야 한다는 원칙을 분명히 했습니다. 특히 유사 상품 간에 조건이 달랐다는 점을 포착해 설명의무의 필요성을 인정한 점이 돋보입니다.
보험 소비자 여러분은 계약 체결 시 약관의 주요 내용을 꼼꼼히 확인하고 설명을 요구해야 하며, 보험사 역시 불완전 판매로 인한 분쟁을 막기 위해 설명의무를 철저히 이행해야 할 것입니다.
- 최초 등록일 : 2026년 1월 23일
1) 서울남부지방법원 2025. 11. 25. 선고 2021가단225047 판결. 한화손해보험의 항소 포기로 1심 판결이 확정됐습니다.
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