- 글 : 임용수 보험전문변호사
성장기 과정에서 나타난 '선천성 오타모반'을 치료하기 위해 반복적으로 시행한 레이저 시술은 미용 목적이 아닌 추상(외관상 흉한 모습) 예방 목적의 치료로 봐야 한다는 법원 판결이 나왔습니다. 선천성 질환을 가진 환아 부모님들과 보험 소비자들에게 매우 중요한 이정표가 되는 사례입니다.
✅ 판결요약
최근 법원은 성장기 아동의 선천성 오타모반 치료를 위해 시행한 반복적인 레이저 시술이 단순 미용이 아닌, 외관상 흉한 모습(추상)을 예방하기 위한 필수적인 치료라고 판단했습니다. 보험사가 주장한 '증상 호전으로 인한 미용 목적'이라는 논리를 물리치고, 질환의 진행성을 고려해 환자 측의 손을 들어준 의미있는 판결입니다.
1. 의학적 쟁점: 왜 '반복 치료'가 필요한가?
보험사는 100회 이상의 치료가 이뤄졌으므로 충분히 호전됐다고 주장했지만, 재판부는 오타모반의 독특한 병리적 특성에 주목했습니다.
- 진행성 질환: 오타모반은 시간이 흐를수록 색이 짙어지고 병변의 범위가 넓어지는 특성이 있습니다.
- 추상(醜狀) 예방: 제때 치료하지 않으면 성인이 된 후 피부 이식 등 더 큰 수술이 필요할 수 있으며, 이는 환자에게 심각한 심리적 위축과 사회생활의 지장을 초래할 수 있습니다.
- 개인차 존재: 환자의 피부 상태와 색소 깊이에 따라 적정 치료 횟수는 천차만별이며, 주치의의 의학적 소견이 보험사의 일률적인 판단보다 우선돼야 함을 명시했습니다.
2. 법적 쟁점: 레이저 시술도 약관상 '수술'인가?
과거에는 칼을 대는 '절단'이나 '절제'만을 수술로 봤으나, 법원은 시대의 변화를 반영해 범위를 넓게 해석했습니다.
3. 보험사의 논리 vs 재판부의 판단
보험사가 지급을 거절하며 내세운 논리들은 법원의 엄중한 판단에 의해 모두 기각됐습니다.
보험사: "비급여 치료니 미용이다"
재판부: 비급여 여부가 치료 목적을 결정짓지 않는다. 주치의가 치료 목적으로 시행했다면 질병 치료로 봐야 한다.
보험사: "약관에 '점(모반)'은 보상 제외라고 규정돼 있다"
재판부: 선천성 오타모반(Q82.5)은 단순한 점이 아닌 '선천이상' 질환이다. 이를 면책 조항인 '점'에 포함시키는 것은 피보험자 측에 불리한 확대 해석이며, 해당 약관을 명확히 설명하지 않았다면 효력을 주장할 수 없다.
🔍 유사 사례 대응 가이드
✏ 진단코드 확인: 'Q82.5(선천성 비신생물성 모반)' 등 선천이상 코드가 명확한지 확인하세요.
✏ 주치의 소견서 확보: "외모 개선을 위한 미용 목적이 아니라, 추상 예방 및 질병 치료를 위한 의학적 필수적 치료"라는 소견이 핵심입니다.
✏ 설명의무 위반 체크: 보험 가입 시 '모반 면책 조항'에 대해 상세한 설명을 들었는지 복기하고 설명이 없었다면 약관의 효력을 부인할 수 있습니다.
👉아래 내용은 보험소송닷컴의 로피플 뉴스입니다.
창원지법 제1민사부[재판장 강병훈 부장판사]는 백 모 씨(피보험자)가 디비손해보험을 상대로 낸 보험금 청구 소송 항소심에서 디비손해보험의 항소를 기각하고 백 씨의 손을 들어줬습니다.1) 재판부는 디비손해보험이 백 씨에게 미지급한 보험금과 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다고 결론 내렸습니다.
백 씨의 어머니는 2015년 5월 출산 예정인 백 씨를 피보험자로 정하고 선천이상수술비 특약이 포함된 디비손해보험의 질병보험에 가입했습니다. 선천이상수술비 특약은 피보험자가 약관에서 정한 선천이상 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우 수술 시마다 100만 원의 선천이상수술비[혀유착증 제외, 20세한]를 지급하고, 질병 통원 치료비도 보상한다는 내용을 담고 있었습니다.
백 씨는 2019년 2월 눈 밑 광대뼈 부위에 '선천성 오타모반(질병분류코드 Q82.5)' 진단을 받고, 그 무렵부터 부산에 있는 한 피부과에서 매주 1회 레이저 치료를 받았습니다. 디비손해보험은 2021년 3월까지 총 101회의 레이저치료에 대해 1억1백만 원의 보험금을 지급했고, 2023년 1월부터 2023년 2월까지 4회의 레이저치료에 대해서도 400만 원을 지급했습니다.
그러나 2023년 2월부터 같은해 10월까지의 24회에 걸쳐 진행된 추가적 치료에 대해서는 "계속적 치료의 필요성이 없고 미용 목적의 치료"라는 이유로 지급을 거절했습니다. 이에 반발한 백 씨 측은 디비손해보험을 상대로 소송을 냈습니다.
백 씨 측은 "추가적 치료도 선천이상인 '오타모반'을 치료하기 위한 목적으로 이뤄진 것이므로, 디비손해보험은 선천이상수술비 2400만 원과 질병통원의료비 약 200만여 원을 지급할 의무가 있다"고 주장했습니다.
반면 디비손해보험은 "'오타모반'이 육안으로 식별되지 않을 정도로 증상이 호전됐고, 백 씨가 비급여로 치료받은 점 등에 비춰 보면 질병 치료 목적이 아닌 미용 목적으로 이뤄진 것으로 봐야 하고, 약관에서 '점(모반)' 치료로 인한 통원의료비에 대해서는 보험금 지급 대상에서 제외한다고 규정하고 있다"며 백 씨의 청구에 응할 수 없다고 맞섰습니다.
1심은 "디비손해보험은 백 씨에게 미지급 보험금 2600만여 원을 지급하라"며 원고승소 판결했습니다. 담당 판사는 "백 씨의 치료가 선천이상 치료를 직접 목적으로 한 것으로 봐야 한다"며 "선천이상수술비와 질병통원의료비의 지급 대상 보험사고에 해당한다"고 봤습니다.
디비손해보험이 1심 판결에 불복해 항소했지만, 항소심 재판부의 판단도 1심과 결론과 다르지 않았습니다. 재판부는 감정인인 경상국립대학교병원장의 신체감정촉탁결과 및 사실조회결과를 인용하며 『백 씨의 치료는 그 전체가 선천이상에 대한 치료를 직접적인 목적으로 한 것이라고 보는 게 타당하다』고 판단했습니다.
재판부는 특히 오타모반이 가진 진행성 질환으로서의 특성을 주의 깊게 살펴봤습니다. 감정인은 "성장기 과정에서 색이 진해지고 나이가 들면서 더 범위가 넓어지는 자연 경과 등에 비춰 보면, 적절한 치료가 없으면 추후 피부이식 등의 수술이 필요할 수 있다"며 "백 씨의 지금 레이저 시술은 추상을 예방하기 위해 필요한 시술"이라는 의견을 냈습니다.
재판부는 『백 씨가 제출한 사진을 보더라도 정상 피부와 다른 색조를 보이는 병변이 남아있어 백 씨의 선천성 비신생물성 모반에 대한 치료가 종료됐다고 보기 어렵다』고 지적했습니다. 디비손해보험이 주장한 '비급여 치료이므로 미용 목적'이라는 주장도 받아들이지 않았습니다. 『환아가 성장함에 따라 병변이 깊어지고 진해지고 치료가 어려워지므로 조기 치료가 필요하며, 본원에서 미용 목적이 아닌 치료 목적으로 레이저 수술을 시행했다는 주치의의 의학적 소견을 존중할 필요가 있다』고 판단했기 때문입니다.
재판부는 점(모반)으로 인한 질병통원의료비는 보상하지 않는다는 내용의 '점(모반) 면책 약관'이 적용돼야 한다는 디비손해보험의 주장도 받아들이지 않았습니다. 재판부는 『약관에서 보상하지 않는 '점'에 선천이상에 해당하는 '선천성 오타모반'이 포함된다고 해석하는 것은 고객에게 불리한 해석으로 그 타당성을 인정하기 어려울 뿐만 아니라, 점(모반) 면책약관을 설명하지 않은 경우 이를 약관의 내용으로 주장할 수 없다』고 밝혔습니다.
☞ 의료기술의 발달에 따라 과거에는 존재하지 않던 다양한 치료 방법이 개발돼 시행되고 있습니다. 이 같은 점을 반영해 약관에서는 수술을 전통적인 침습(侵襲)적 수술에 한정하고 있지 않습니다. '생체(生體)에 절단(切斷, 특정 부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정 부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작(操作)을 가하는 것'으로 포괄적으로 정의해 의료기구의 개발이나 의료기술의 발전에 따른 수술 영역의 확대를 예정하고 있습니다. 레이저 치료는 선택적 광열분해(selective photothermolysis) 원리에 의해 색소에 선택적으로 흡수된 빛에너지가 열에너지로 전환해 해당 목표물만이 열에 의해 파괴돼 제거되는 것을 의미하므로, 의료기구를 사용해 피부 표면을 절개하지 않고 병소 등 비정상적인 신체 부위를 선택적으로 제거하는 것으로 볼 수 있고, 이는 약관에서 정한 '수술'인 '의료기구를 사용해 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것"에 포함되는 것으로 봐야 합니다.
치료의 필요성은 통증의 완화나 건강상태의 위협 제거 등을 위한 치료에만 제한적으로 인정할 것은 아니고, 질환으로 인한 심리적 스트레스, 사회생활에서의 불편을 완화하기 위해 치료가 필요한 경우에도 그 필요성을 인정해야 합니다. 레이저 치료에 대한 반응은 환자별·병변별로 차이가 있습니다. 환자의 치료에 대한 민감도나 병변의 양상에 따라 적정 치료 횟수가 달라질 수 있다는 취지입니다. 따라서 레이저 치료의 목적이 통증의 완화나 신체의 건강상태에 대한 위협을 제거하는 것이 아니라고 하더라도, 그런 이유만으로 이를 미용을 위한 것으로 단정해 보험금 지급 대상에서 제외하는 것은 옳지 않다고 생각합니다.
이 사례와 유사한 내용의 판결을 2024년 9월경 소개하며 자세한 해설을 덧붙인 적이 있습니다. 얼굴 부위에 있는 '오타반점'도 '선천이상'에 해당하고 이에 대한 레이저 치료는 미용 목적이 아니므로 수술 보험금을 지급해야 한다고 판시한 사례입니다.2) 자세한 해설 내용은 아래 링크한 '사례 및 해설'에 나와 있습니다.
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- 최초 등록일 : 2026년 1월 5일
1) 창원지방법원 2025. 12. 12. 선고 2025나11880 판결.
2) 서울중앙지방법원 2024. 8. 22. 선고 2023가단5289143 판결.
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