[판결] 면역 증강제 투여 등 보조치료 또는 물리치료를 위한 입원 치료, 암입원비 지급 대상?


글 : 임용수 변호사


압노바(면역 증강제) 투여, 원적외선 온열 치료, 풍욕, 자연 요법 등의 치료를 받기 위한 입원은 암의 치료를 직접 목적으로 한 입원이 아니라는 판결이 나왔습니다. 임용수 변호사(보험전문)가 소식을 전하고 해설합니다.

광주지법 순천지원 민사2단독 김동현 판사는 현대해상화재보험이 요양병원 등에서 입원 치료를 했던 환자 김 모 씨를 상대로 낸 보험금 소송(채무 부존재 확인 청구 소송)에서 원고승소 판결했습니다.1)

김 씨는 수년 전에 삼성화재의 질병보험에 가입했는데, 그 질병보험의 특약에는 "암 등의 질병의 치료를 직접적인 목적으로 한 입원"이란 의사에 의해 "암 등의 질병"으로 진단이 된 질병의 치료를 목적으로 한 입원을 말하고, "암 등의 질병"의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로이 발견된 질병의 치료가 병행되는 때는 의사의 소견에 따라 "암 등의 질병"을 입원 치료의 주된 목적으로 하는 경우에만 "암 등의 질병"의 치료를 목적으로 한 입원으로 본다고 규정하고 있었습니다.

김 씨는 한양대병원에서 폐암 진단을 받고 한양대병원 등에서 입원 치료를 받다가 2개월 뒤부터는 요양병원과 생태병원 등에서 입원 치료를 받아 왔습니다. 요양병원과 생태병원 등에서는 김 씨에게 '압노바'라는 약품 투여, 고주파 온열 암치료, 물리 치료(표층열 치료, 경피적 전기 신경 자극 치료, 간섭파 전류 치료) 등을 시행했습니다.

이후 김 씨는 현대해상에게 요양병원 등에서의 입원 치료가 암의 치료를 직접 목적으로 하는 치료에 해당한다며 입원급여금 등의 지급을 요구했습니다. 하지만 현대해상은 요양병원 등에서 이뤄진 김 씨의 입원 치료는 약관에서 보장하는 암의 치료를 직접 목적으로 하는 경우가 아니라며 보험금 지급을 거절한 뒤 김 씨를 상대로 소송을 냈습니다.


김 판사는 「보험계약 약관에 의하면, '암의 치료를 직접적인 목적으로 입원하는 경우'에 한해 암입원급여금 등을 지급한다고 규정돼 있다」고 밝혔습니다.

이어 「대한의사협회에 대한 사실조회결과 등에 의하면 김 씨가 요양병원 등에서 받은 압노바라는 면역 증강제 투여, 원적외선 온열 치료, 풍욕, 자연 요법 등의 치료는 폐암 치료에 공인된 치료 방법이 아닌 보조 치료 방법이거나 임상 시험 단계의 치료 방법 내지 단순한 물리 치료에 불과하다」며 「김 씨가 요양병원 등에 입원해 치료를 받은 것이 암의 치료를 직접 목적으로 한 입원에 해당하지 않는다」고 판단했습니다.

임용수 변호사의 케이스메모


요양병원이나 노인전문병원 등에서의 입원 치료가 암의 치료를 직접 목적으로 입원한 경우에 해당한다며 보험사들을 상대로 보험금 청구 소송을 냈던 보험계약자들이 무척 많습니다. 법원에 소송을 많이 냈으니 선고되는 판결들도 그만큼 많았습니다.

그 결과는 어땠을까요? 가히 처참하다고 할 만큼 보험계약자 측에게 불리한 판결들이 쏟아져 나왔습니다. 이런 유형의 사건에서 보험계약자 측이 승소하는 경우는 100건 중에서 5건에도 미치지 못한 것 같습니다. 법원은 특별히 예외적인 사정이 있는 경우가 아닌 이상 보험계약자 측의 손을 들어주는 경우가 거의 없었습니다. 대부분의 경우 요양병원 등에서의 입원 중 압노바 및 헬릭소의 투여, 면역력 증가를 위한 건강 식이 요법, 정신 요법, 운동 요법, 명상 요법, 한방 치료, 기타 대체 의학 요법 등을 암의 치료 후 암의 재발이나 전이를 막기 위한 예방적 치료 또는 암의 치료에 따른 부작용이나 후유증을 완화하기 위한 보완적 치료로 봐서 암의 치료를 직접 목적으로 하는 것임을 부인했습니다.

최근 내일신문의 기사 내용 중에 아래와 같이 제목을 「'요양병원 입원 암보험금 지급' 대법 판결 있다」라고 뽑아서 독자들에게 오해를 불러 일으키고 있는 기사가 있습니다. 이 기사에서 언급된 판결에 대해서 조언을 드릴까 합니다. 이 판결에서 언급된 대법원 2016. 9. 9. 선고 2016다230164 판결은 본안심리를 한 것이 아니고 심리불속행 된 것이기 때문에 대법원의 실질적인 판단이 있었던 경우가 아닙니다. 따라서 기존의 대법원 판결과 상반된 대법원 판결이 있었던 것이 아님을 유의해야 합니다.2)


사전에 충분한 검토나 준비 없이 소송을 내는 것은 시간과 비용의 낭비입니다. 우리 사무실에서 수행했던 사건(☞ 한방병원 입원도 암입원급여금 지급사유 해당 판결)을 하나의 예로 들어보겠습니다. 소송 의뢰인이었던 최 모 씨가 사무실을 방문해서 법률상담을 했을 때, 그 당시까지는 한방병원에서의 입원 치료에 대해서 암입원보험금(입원급여금)을 지급하라고 인정한 판결이 없었지만, 파이팅! 해서 잘해보면 입원보험금 정도는 받을 수 있고 수술보험금은 받을 수 없을 것이라고 법률 조언을 해줬습니다.

최 씨는 그런 결과도 좋으니 사건을 맡아달라며 저희 로피플닷컴 사무실(임용수 변호사)에게 소송 위임을 했고, 예측했던 대로 1심 선고 결과 입원보험금을 받을 수 있었습니다. 기대한 바대로의 목적은 달성한 것입니다. 그런데 최 씨는 1심 판결을 받고 나서 욕심이 생겼는지 수술보험금도 받을 수 있도록 항소심도 맡아달라고 부탁했습니다. 저희 사무실은 최 씨에게 '그런 수술보험금 청구를 받아들인 사례가 없고 또 항소 실익도 별로 없다'면서 만류했습니다.

그러자 최 씨는 자신이 소송을 직접 수행하겠다며 항소를 제기한 뒤 나홀로 소송(당사자 본인 소송)을 진행했습니다. 결과는 항소 기각이었고, 피고 회사(신한생명)의 소송비용까지 물어주게 됐습니다. 변호사의 법률 조언을 무시함으로써 시간과 비용을 낭비한 사례입니다.

 LAWPIPL.COM
  • 최초 등록일 : 2018년 4월 7일
  • 최종 수정일 : 2020년 8월 4일(재등록)

1) 광주지방법원 순천지원 2015. 10. 27. 선고 2014가단74753 판결. 
2) 1차 수정일 : 2018년 5월 28일

댓글 없음

댓글 쓰기