[단독](판결) 사지마비 환자의 요양병원 입원도 암 치료 직접 목적, 암치료 입원비 지급해라


글 : 임용수 변호사


[편집자 주] 케이스메모 중 항소이유 부분은 기존에 수행했던 보험소송 사건의 항소이유 중 부적절한 부분을 일부 편집해서 새롭게 구성한 내용임을 미리 알려 드립니다. 알면 상식이 쌓이고 유익한 보험이야기, 시작합니다. 


뇌종양() 제거 수술 후 사지마비 상태가 된 환자의 요양병원 입원도 암 치료를 직접 목적으로 한 입원에 해당한다는 법원의 첫 판결이 나왔습니다. 

보험 가입자(환자) 측을 위해 재판을 맡아 직접 소송대리를 했던 임용수 변호사(보험전문)가 판결의 주요 내용을 [단독] 소식으로 전하고, 1심 판결을 취소하기 위해 실제 항소이유를 어떻게 구성했는지를 상세하게 알려 드리겠습니다.

서울동부지법 민사1부는 아메리카 인터내셔날 어슈어런스캄파니(AIA생명)이 사지마비 환자인 박 모 씨(소송대리인 변호사 임용수)를 상대로 낸 채무 부존재 확인 청구 소송 항소심에서 박 씨의 항소를 받아들여 1심 판결을 취소하고 "AIA생명은 박 씨에게 4120만 원을 지급하라"며 전부승소 판결 취지로 박 씨 측의 손을 들어줬습니다.1)

박 씨는 보행 장애 증상 등을 원인으로 연세대학교 의과대학 세브란스병원에 입원, 복부-골반 전산화단층 촬영 결과 췌장과 양측 신장에 다발성 낭성 병변이 발견돼 '폰 히펠-린다우 증후군', '양측 신장의 다발성 신세포암', '췌장 종양', '척추관의 혈관 아세포종'으로 진단을 받았고, 그때부터 8개월간 1차 입원을 하며 개두술 및 소뇌종양 제거술과 뇌혈종 제거술 및 기관지 절제술, 내시경적 뇌실세척 및 뇌실배액관 교체술, 단락술 기능 부전으로 인한 뇌실복강간 단락술 교체술을 각각 받았습니다.

박 씨는 보바스기념병원으로 전원돼 약 4개월간 2차 입원을 한 이후 세브란스병원 및 휴앤유병원으로 다시 전원됐다가(이때 세브란스병원에서 조직진단 결과 신세포 암, 폰 히렐-린다우 증후군으로 확진됨), 다시 보바스기념병원으로 전원된 후 약 4개월 동안 3차 입원을 했고, 또 세브란스병원으로 전원돼 계속 입원해 왔습니다. 

그 후 박 씨가 AIA생명에 보험금을 청구하자, AIA생명은 박 씨에게 1차 입원 기간 중에 들어간 입원비·수술비에 대한 보험금으로 합계 9670만 원 상당을 지급했습니다. 이에 대해 박 씨는 2차 입원 기간의 입원비에 대한 보험금 2280만 원(=20만 원/일×114일)과 3차 입원 기간의 입원비에 대한 보험금 1840만 원(=20만 원/일×92일)의 지급을 청구했지만, AIA생명은 보험 약관상 제1급의 장해상태가 아니므로 2차 입원 및 3차 입원에 대한 입원비 보험금을 지급할 의무가 없다며 박 씨를 상대로 채무 부존재 확인 청구 소송을 냈고, 박 씨도 이에 맞서 반소를 냈습니다.


재판부는 「박 씨는 세브란스병원에서 퇴원한 이후에도 조직학적 확진 및 고주파 치료 등의 고식적인 치료가 필요한 상태였고, 그 이후 입원한 보바스기념병원에서는 신세포암, 히펠-린다우 증후군 및 기왕의 뇌수술로 인한 전신의 위약감, 의식 저하, 대소변 조절 불능 등의 증상에 대한 유지 요법과 전신 위약감의 호전을 위해 재활치료를 시행한 사실, 박 씨는 2차 입원 기간 이후 다시 세브란스병원에서 신기능 유지를 위해 신세포암에 대한 동맥색전술을, 3차 입원 기간 이후 다시 세브란스병원에서 개두술 및 혈종 제거술을 받은 사실이 있으므로, 박 씨의 2차 입원 및 3차 입원 역시 암의 치료를 직접적인 목적으로 한 입원으로 보는 것이 타당하다」고 밝혔습니다.

나아가 「박 씨가 2차 입원 및 3차 입원 이전에 제1급의 장해상태가 됐다면, 보험자인 AIA생명은 박 씨에게 2차 입원 및 3차 입원에 대해 입원비를 지급할 의무가 없다」고 지적하면서도, 「통상적으로 뇌간의 손상을 입은 경우 1년 정도의 기간 호전 또는 악화가 진행되고, 이후 그 증상이 고정되며, 1년 이후로는 호전 또는 악화가 진행될 수 있으나, 그 정도가 매우 미약한 점, 신체감정을 시행한 결과 박 씨가 의식불명, 사지마비, 24시간 간병을 요하는 상태로서 증상이 호전될 가능성은 없음이 판명된 점, 박 씨가 보바스기념병원에 입원해 있는 동안 호전 가능성을 보이기도 한 점 등에 비춰 볼 때, 박 씨는 3차 입원 기간이 지난 후에 비로소 중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 간호를 받아야 할 상태가 됐다고 보는 것이 타당하다」고 판시했습니다. 이 판결은 그대로 확정됐습니다. 

임용수 변호사의 케이스메모


앞서 1심은 박 씨가 세브란스병원에서 보바스기념병원으로 전원될 당시 의식 저하, 보행 장애, 대소변 조절 불가 증상을 보였으며 그 원인이 뇌종양 제거 수술의 부작용으로 인한 뇌손상인 점, 그리고 그 증상이 호전될 가능성도 희박한 점 등을 고려해, 박 씨가 2차 입원을 위해 보바스기념병원으로 전원될 때 이미 약관 장해등급 분류표에 규정된 중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 항상 간호를 받아야 할 때에 해당돼 제1급 장해상태에 빠졌다는 이유로 AIA생명의 장해보험금 지급과 동시에 보험계약이 종료됐다고 봐서 결국 그 이후의 입원에 대해 박 씨의 암 입원급여금 지급에 관한 반소 청구를 기각하고 AIA생명의 손을 들어줬습니다. 

이에 대해 박 씨의 소송대리인이었던 임용수 변호사는, 1심 법원의 판단은 만약 박 씨가 1심의 판단과 같이 보바스기념병원으로 처음 전원될 당시부터 제1급 장해상태로 증상이 고정돼 증상의 호전 가능성이 전혀 없었던 환자였다면, 이처럼 호전 가능성도 없는 환자에 대해 그 이후 세브란스병원이 개두술 및 혈종 제거술, 동맥색전술을 각각 시행하지는 않았을 것이란 점, 입증책임에 관한 법리2) 등의 오해에서 비롯된 것임을 항소이유에서 지적했습니다. 


[※ 이 재판을 맡은 임용수 변호사가 1심 판결을 취소하기 위해 구성한 실제 항소이유 중 일부입니다.]

생명 유지를 위해 항상 타인의 수발에 전적으로 의존해야 하는 즉 항상 간호가 필요한 1급 장해상태에 있는 피보험자의 경우 수술 등의 치료를 통해 더 이상 호전될 가능성이 없기 때문에(즉 항상 타인의 수발에 전적으로 의존해야 하는 상태로 증상이 고정돼 수술 등의 적극적 치료를 할 필요가 없을 정도로 호전될 가능성이 없거나 희박하기 때문에) 사망과 유사하게 다뤄 사망보험금을 지급하는 것입니다. 세브란스병원은 박 씨의 증상에 대해 호전 가능성이 있다는 의학적 판단을 했기 때문에 신세포암에 대한 동맥색전술과 더불어 개두술 및 혈종제거술 등 적극적 치료를 시행했습니다. 

그런데 1심 법원은 박 씨가 보바스기념병원에 최초 전원될 때 증상이 호전될 가능성이 희박했다고 사실 인정을 한 뒤, "박 씨는 최초 전원 당시 이미 보험계약 약관의 장해등급분류표 제1급 중 제3호에 규정된 중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 항상 간호를 받아야 할 때에 해당해 제1급 장해상태에 빠졌다"고 판단했습니다.

1심 법원의 판시 내용대로 보바스기념병원에 최초 전원할 당시 증상이 호전될 가능성이 없었거나 희박했다면, 세브란스병원은 그 시점부터는 박 씨에 대해 더 이상 수술을 시행해서는 안 됩니다. 생명유지를 위해 항상간호를 요하는 식물인간과 다름없고 이처럼 증상이 고정(약관 장해분류표에서 ‘증상의 고정’을 ‘장해’의 개념요소로 정하고 있습니다)된 환자에 대해, 증상의 호전 가능성도 없는데도 개두술 및 혈종 제거술을 시행했다는 것은 의료경험칙 및 논리칙에 반합니다.

그러나 세브란스병원은 박 씨가 호전될 가능성이 있다고 판단했기 때문에, 신세포암에 대한 동맥색전술, 개두술 및 혈종 제거술을 각각 시행했던 것이고, 이 같은 의학적 판단 사항은 존중돼야 합니다. 의사들이 주관적인 이익을 추구했다는 사실이 밝혀지지 않은 이상 또는 의료과실(판단착오)임이 객관적으로 드러나지 않은 이상, 호전 가능성이 없다거나 희박하다고 섣불리 판단해서는 안됩니다.

의료전문가인 의사들이 호전 가능성이 있다고 의학적으로 판단해 박 씨에 대해 신세포암 치료 목적으로 동맥색전술을 시행하고 이와 더불어 뇌수술을 시행하는 등 (보존적인 치료가 아닌) 적극적인 수술적 치료를 했던 것인데, 1심 법원은 그런 수술 등 적극적인 치료를 시행한 의사들의 전문적인 소견 및 의학적 판단을 무시한 채, 만연히 보바스기념병원에 최초 전원할 당시에 증상이 호전될 가능성이 희박하다고 단정하는 중대한 잘못을 범했습니다.


대법원 2010. 7. 22. 선고 2010다28208, 2010다28215 판결은 『가는 관을 대동맥에 삽입해 이를 통해 약물 등을 주입하는 색전술도 넓은 의미의 수술에 포함될 여지가 충분히 있다』고 보고 동맥색전술이 암 수술급여금의 지급 대상인 '수술'에 해당한다고 보는 것이 타당하다고 해석하고, 이 같은 해석론이 약관 해석에 있어서의 작성자 불이익의 원칙에도 부합하는 것이라고 판단해, 동맥색전술이 보험계약 약관상의 수술에 해당하지 않는다고 본 원심판결을 파기한 바 있습니다. 

그런데 이 사건 1심 판시 내용과 같이 볼 경우에는, 세브란스병원은 박 씨가 호전될 가능성이 없거나 희박한 제1급 장해상태에 있었음에도 불구하고, 신세포암 치료를 목적으로 동맥색전술을 시행했고, 나아가 개두술 및 혈종 제거술까지 시행했다는 것인데, 1심 판시 이유는 사실관계와 서로 모순되고 경험칙 및 논리칙에도 반하는 것입니다.

AIA생명도 세브란스병원의 개두술 및 혈종 제거술 시행 이후 이 사건 소를 제기할 당시에 박 씨의 장해상태가 호전될 가능성이 있었는지 여부를 알지 못해 단순하게 암 입원보험금 채무 부존재 확인의 소를 제기했던 것이고, AIA생명뿐 아니라 세브란스병원의 의사들과 마찬가지로 박 씨의 가족들도 소 제기 당시에는 박 씨의 장해상태가 호전될 가능성이 희박한지를 알 수 없었던 것입니다.

만약 AIA생명이 보험사고 조사를 한 후 박 씨의 장해상태가 1급 장해상태에 해당할 가능성이 있다고 의심했거나 확신했다면 소송을 제기할 당시부터 "보험금 지급 채무는 사망보험금 7천만원 이상으로 존재하지 않음을 확인한다"는 내용의 청구취지로 소를 제기했을 터이고3) 이 사건에서처럼 암치료가 있었는지(암 입원보험금 지급 사유) 여부만을 다투다가 소 제기일로부터 약 7개월이 지난 시점에 이르러서야 뒤늦게 제1급 장해상태로 보험계약이 소멸했다는 내용의 청구취지 및 청구원인 변경신청서를 제출하지는 않았을 것입니다.

세브란스병원 의사들이 개두술 및 혈종 제거술, 동맥색전술 등의 적극적인 치료 행위가 필요하다고 의학적으로 판단해서 박 씨를 입원시킨 뒤 신장암 치료를 위한 의료 처치를 했던 것이므로, 박 씨의 입원은 약관상의 암 입원급여금 지급 사유(암 치료를 위한 입원이라는 보험사고)에 해당한다고 해야 합니다. 

이와 달리 암 입원급여금 지급 사유가 아니라고 하려면, 세브란스병원이 호전 가능성이 희박하거나 호전 가능성이 없는 환자에 대해 호전 가능성이 있다는 오진을 하고 그런 오진에 기초해 개두술 및 혈종 제거술 등의 적극적인 치료행위를 했다는 사실을 뒷받침할 수 있는 입증 자료를 제시해야 합니다. 그럼에도 불구하고 1심 법원은 수긍할 만한 이유나 자료도 없이 만연히 호전 가능성이 없다고 단정한 뒤 1급 장해상태에 있다고 판단했는바 이러한 1심 법원의 판단은 입증책임에 관한 법리 오해의 위법을 범한 것입니다.


1심 판결은 약관의 해석 법리에도 명백히 반하는 것입니다. 피보험자가 사고로 사망한 경우라면 사고가 발생한 날부터 보험금 청구권이 발생한다고 볼 수 있겠지만, 상해나 질병에 대해 치료가 종결되지 않은 상태에서는 후유장해가 남을 지 여부를 알 수 없기 때문에 후유장해에 따른 보험금청구권이 구체적으로 발생한다고 볼 수 없고, 따라서 치료를 종결한 후 영구적인 후유장해가 남았다고 진단 받은 때에야 비로소 후유장해에 기한 보험금 청구권이 발생합니다. 

AIA생명이 제출한 약관 장해등급 분류 해설에서도 「장해의 정의」에 관해, "장해란 재해로 인한 상해 또는 질병에 대해 충분한 치료를 했으나 완전히 회복되지 않고 증상이 고정돼 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말함"이라고 정의하고 있어, '충분한 치료', '증상의 고정', '영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태' 등이 장해의 요건임을 확인하고 있습니다.

1심 법원이 판시 이유에서 박 씨 증상의 원인이 뇌종양 제거 수술의 부작용으로 인한 뇌손상인 점을 고려해, 박 씨는 보바스기념병원에 최초 전원될 당시 이미 보험계약 약관의 장해등급분류표 제1급 중 제3호에 규정된 중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 항상 간호를 받아야 할 때에 해당해 제1급 장해상태에 빠졌다고 판단했음은 앞서 기술한 바와 같습니다.

그러나 뇌손상의 최종 장애는 손상 후 최소한 18개월이 지나야 확정된다고 하므로, 신체감정 촉탁도 가능한 위 기간이 지난 후에 이뤄져야 한다는 것이 실무례이기도 한데, 그렇다면 피보험자의 장해상태가 영구적으로 고정된 장해상태로 남게 됐는지 여부는 1심 판시의 사고일(뇌종양 제거 수술 시행일)로부터 적어도 18개월이 지나야 알 수 있는 것입니다. 즉 1심 판결의 취지대로 여러 회의 뇌수술 시행일 중 가장 빠른 시점을 기준으로 뇌손상이 있었다고 가정하더라도, 그로부터 18개월이 지난 시점에 이르러서야 박 씨의 장해상태가 1급 장해상태로 영구적으로 증상이 고정됐다고 할 수 있습니다. 그러므로 1심 법원은 1심 변론종결일 당시를 기준으로 박 씨가 항시 간호가 필요한 1급 장해상태에 있었다고 볼 수는 있을지언정, 증상도 고정되지 않아 장해가 확정되지도 않은 보바스기념병원 전원 당시를 기준 시점으로 삼아 박 씨가 1급 장해상태에 빠졌다고 단정해서는 안 되는 것입니다. 

여기까지가 항소이유를 간추린 주요 내용입니다. 이 같은 보험소송 항소이유를 직접 접할 수 있는 기회가 거의 없었을 것이란 생각이 듭니다. 보험 법리와 판결을 이해하는데 조금이나마 도움이 됐으면 합니다. 긴 글을 읽느라 수고하셨습니다.

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  • 최초 등록일 : 2018년 3월 16일
  • 1차 수정일 : 2020년 7월 27일(재등록)

1) 확정된 판결입니다.
2) 개두술 및 혈종 제거술 등의 적극적인 치료 행위가 호전 가능성이 없는 환자에 대해 호전 가능성이 있다고 본 세브란스병원의 의료과실(판단착오)에 기한 것임을 입증할 만한 특별히 개연성이 있는 자료가 없다는 사실을 말합니다.
3) 만약 보바스기념병원에 최초 전원할 당시 박씨 측이 1급 장해보험금을 청구했다면, AIA생명은 앞으로 신세포암에 대한 치료 목적의 동맥색전술 등이 시행돼 1급 장해상태에서 벗어날 수도 있는데, 충분한 치료도 하지 않은 상태에서 무슨 1급 장해보험금을 지급해달라고 하느냐면서 1급 장해보험금의 지급을 거절했을 가능성이 다분합니다.

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