만성골수증식질환 본태성혈소판혈증 골수섬유증 만성호산구성 백혈병의 보험 약관상 암 해당 여부

2020. 6. 15. - 1 comment

글 : 임용수 변호사

한국표준질병사인분류(KCD)¹⁾상 만성 골수증식질환(D47.1), 본태성(출혈성) 혈소판혈증(D47.3), 골수섬유증(D47.4), 만성 호산구성 백혈병[과호산구증후군](D47.5)이 약관상 암에 해당하는지 여부가 문제됩니다. 보험전문 임용수 변호사와 함께 살펴보겠습니다.

D47.1, D47.3, D47.4, D47.5이 악성신생물?

종양학국제질병분류 개정 제3판{ICD-O-3 (2000) + ICD-O-3.1 (2011)}²⁾은 만성 골수증식성 질환, 본태성 혈소판혈증, 골수섬유증(일차성 또는 원발성 골수섬유증), 만성 호산구성 백혈병을 행동양식분류번호 /3으로 분류하고 있고,³⁾ 이들 모두에 대해 각각 C42와 C77 코드를 동일하게 부여하고 있습니다.⁴⁾

D47.1, D47.3, D47.4, D47.5는 분류체계상 '행동양식 불명 또는 미상의 종양(D37-D48)'에 위치하더라도 행동양식 측면에서는 '악성 종양(C00-C97)'으로 볼 수 있습니다.

만성 골수증식질환 내지 만성 골수증식성질환(D47.1)⁵⁾에는 만성 호중구성 백혈병과 상세불명의 골수증식질환이 포함되지만, 「비정형적 만성 골수성 백혈병, BCR/ABL-음성(C92.2)」과 「만성 골수성 백혈병, BCR/ABL-양성(C92.1)」은 제외됩니다.

최근 선고된 하급심 판결 중에는 특정암(분류번호 D47.1, D47.5)을 보장하는 특정암진단(갱신형)보장 특약에 가입한 피보험자(환자)의 종양에 대해 담당 의사가 '만성 골수증식성 질환의 하나로서 골수섬유증'이라는 최종진단을 내렸던 사건에서, 담당 의사의 '원발성 골수섬유증(D47.4)라는 진단이 명백하게 잘못됐다고 보기 어려운 이상 특약의 보장 대상이 되는 특정암에 해당한다고 봐야 한다고 판시한 사례가 있습니다. 또한 고액치료비암에 해당하기는 하지만 고액치료비암진단비 보험금 청구권이 소멸시효 완성으로 소멸했다고 판시한 사례도 있습니다.

본태성 혈소판혈증(D47.3)⁶⁾에는 특발성 출혈성 혈소판혈증이 포함됩니다. 골수섬유증(D47.4)⁷⁾에는 만성 특발성 골수섬유증, 골수섬유증(특발성)(골수모양화생을 동반한), 골수모양화생이 동반된 골수경화증(거핵세포성), 골수증식병에서의 이차성 골수섬유증이 포함되지만, '급성 골수섬유증(C94.4)'은 제외됩니다. 골수섬유증은 2008년 국제질병분류의 업데이트 안건 논의 결과 분류코드가 D47.1에서 D47.4로 변경된 바 있습니다. 만성 호산구성 백혈병(D47.5)⁸⁾은 과호산구증후군이라고도 부릅니다.

CMPD, ET, OMF(PMF), CEL은 KCD상으로는 아직까지 D 코드가 부여되고 있지만, 국제표준분류(ICD, ICD-O)⁹⁾를 기준으로 KCD를 작성·고시해야 한다고 규정한 통계법 제22조 제1항 또는 KCD에 따라 악성신생물(암) 여부를 판단하도록 규정하고 있는 통상의 보험 약관 규정에 의할 때, 보험 약관상의 악성신생물(암)에 해당합니다.¹⁰⁾

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최초 등록일 : 2016년 12월 16일
1차 수정일 : 2018년 5월 15일 (판결 추가)
최종 수정일 : 2020년 11월 6일 (판결 추가)

1) 한국표준질병사인분류의 영어 명칭은 Korean Standard Classification of Diseases이며, 간단히 KCD라고 부릅니다.

2) 종양학국제질병분류의 영어 명칭은 International Classification of Diseases for Oncology이며, 간단히 ICD-O라고 부르고, 그 중 2000년에 발행된 3판을 ICD-O-3 (2000)으로, ICD-O-3에 대한 2011년 업데이트 사항을 ICD-O-3.1 (2011)로 각각 표현합니다.

3) 만성 골수증식질환은 9960/3, 본태성 혈소판혈증은 9962/3, 골수섬유증은 9961/3, 만성 호산구성 백혈병은 9964/3입니다.

4) 한국표준질병사인분류와 국제질병분류 10차 개정판(ICD-10)에는 C42 코드가 없습니다.

5) 만성 골수증식질환 내지 만성 골수증식성질환의 영어 명칭은 Chronic myeloproliferative disease이며, 약어로 CMPD라고 부릅니다.

6) 본태성(출혈성) 혈소판혈증 또는 본태성 혈소판 증가증의 영어 명칭은 Essential(haemorrhagic) thrombocythemia이고, 약어로 ET라고 부릅니다.

7) 골수섬유증의 영어 명칭은 Osteomyelofibrosis이고 약어로 OMF라고 부르며, ICD-O에서는 Primary myelofibrosis(일차성 골수섬유증 또는 원발성 골수섬유증)라고 표현하고 있으며 약어로 PMF라고 부릅니다.

8) 만성 호산구성 백혈병[과호산구증후군]의 영어 명칭은 Chronic eosinophilic leukaemia[hypereosinophilic syndrome]이고, 약어로 CEL이라고 부릅니다.

9) 국제질병분류의 영어 명칭은 Intenational Classification of Diseases이며, 간단히 ICD라고 부릅니다.

10) 만성 골수증식질환, 본태성 혈소판혈증, 골수섬유증, 만성 호산구성 백혈병은 모두 '조혈 및 림프 조직의 종양(Tumours of haematopoietic and lymphoid tissues)'이므로 부득이하게 KCD상의 코드번호(C00~C99)를 부여할 경우, 림프절의 이차성 및 상세불명의 신생물(C77)을 제외한 '조혈 및 림프 조직의 종양'은 C96(고액암)으로 보는 것이 타당합니다.