암 세포 |
글 : 임용수 변호사
악성종양만큼 위험한 양성종양 진단을 받은 보험 가입자가 암 진단 보험금을 받게 해달라고 청구한 소송에서 1심과 2심의 판결이 엇갈렸습니다.
임용수 변호사(보험 전문변호사, 사법연수원 28기)가 판결의 주요 내용을 알려 드리고, 의견을 담은 해설과 법률 조언을 덧붙여 드립니다. 보험 소송 의뢰를 원하거나 보험 법률 자문 의뢰를 원하는 분들은 관련 서류 등 자료 일체를 꼭 지참하고 방문하거나 전화 주세요.
서울서부지방법원은 희귀 양성 뇌종양으로 투병 중인 환자의 남편인 황 모씨가 보험사를 상대로 낸 보험금 청구 소송에서, 1심에서는 종양의 진행이 생명에 큰 위험을 줄 수 있는만큼 악성종양에 준할 수 있으므로 암보험금 지급 대상에 해당한다고 판단했지만, 2심에서는 그 위험성만으로는 병리학적으로 악성종양에 해당하지 않는다며 원고 패소 판결했습니다.
황씨의 아내가 가입한 암 보험 약관은 피보험자(보험대상자)의 신체에서 발견된 종양에 대해 암 진단 확정을 받았을 때만 보험금을 지급한다고 규정하고 있고, 또 암 진단을 할 때는 조직검사 등 병리학적 진단이 가능하지 않을 때만 임상학적 진단을 암의 증거로 인정한다고 규정하고 있습니다.
황씨의 아내는 2007년과 2013년 두 차례의 뇌종양 제거 수술을 받았습니다. 두 번째 수술 직후 종양 조직검사에서 '상세 불명의 수막의 양성 신생물' 즉 양성종양에 해당한다는 진단을 받았습니다.
이후 황씨의 아내씨를 계속 진찰한 담당 의사는 2015년 4월 "조직학적으로 양성종양에 해당하나 수술 이후 경과와 현재 상태 등을 종합한 결과 임상학적으로 '상세 불명의 수막의 악성 신생물'에 해당한다"는 진료 확인서를 발급했습니다.
병리학적 진단 |
황씨의 아내를 수술한 병원은 "환자의 뇌종양은 세계적으로 드물게 보고되고 교과서적으로도 그 분류가 없는 위치에 발생했다. 이 부위를 완전히 절제하면 사람은 생존할 수 없다"며 "상태가 계속해서 나빠졌는데 이는 이 종양이 '행실이 나쁜 뇌종양'임을 뒷받침한다"는 소견을 법원에 제출했습니다.
1심인 서울서부지법 민사3단독 추성엽 판사는 "황씨 아내의 종양은 생명과 직결되는 위험한 부위에 발생했고 임상적으로 그 진행이 생명에 큰 위험을 줄 수 있었던 관계로 임상적으로 악성종양에 준하므로 암 보험금 지급 대상에 해당한다"며 지난해 6월 황씨 측의 손을 들어줬습니다.
하지만 2심의 판단은 달랐습니다. 서울서부지법 민사합의1부(재판장 신종열 부장판사)는 "1심 판결을 취소하고 원고의 청구를 기각한다"며 원고 패소 판결했습니다.
2심 재판부는 황씨 아내의 종양이 조직검사 결과 '양성'이라는 병리학적 진단을 받았기 때문에 다른 임상학적 진단과 관계없이 보험금 지급 의무가 없다는 보험사의 주장을 받아들였습니다.
재판부는 "황씨 아내의 종양은 발생 위치, 치료 방법, 예후 등에 비춰 임상학적으로 악성종양에 준한다고 볼 수 있지만, 병리학적으로는 악성종양에 해당하지 않는다"며 "보험 약관은 병리학적 진단을 원칙으로, 임상학적 진단을 예외적 수단으로 규정했다"고 설명했습니다.
이어 "계약 체결 당시 악성종양에 준할 만큼 위험한 양성종양도 악성종양으로 보고 보험금을 지급한다고 약정하지 않은 이상 단순히 그 위험성만으로 명시적 약정에 반해 보험금을 지급할 수는 없다"고 판시했습니다.
이에 대해 황씨 측은 "약관의 획일적 해석은 다수 보험 가입자의 곤란을 초래할 것"이라고 지적하며 대법원에 상고했고, 사건은 대법원에 계속 중입니다.▶2018년 1월 23일
🔘 임용수 변호사의 케이스메모
- 해설과 법률 조언 -
▶대법원 판결이 선고됐습니다. 대법원의 판시 내용과 이에 덧붙인 임용수 변호사의 해설과 법률 조언 등이 포함된 정보를 보려면, "악성 종양만큼 위험한 양성 종양, 임상학적 암 진단 보험금 지급 사유?"를 클릭해 보세요.
악성 종양만큼 위험한 양성 종양, 임상학적 암 진단 보험금 지급 사유?
2018년 선고된 한 하급심 판결도 병리학적 양성종양에 대해 임상학적 악성을 부인한 사례가 있습니다. 수술을 집도한 신경외과 의사(주치의)가 좌측 소뇌경막에 위치한 피보험자의 종양에 대해 좌측 S상 정맥동에 유착돼 있어서 수술로 절제를 시도하다가 손상을 주면 심각한 부작용이 초래될 수 있는 등 수술 위험도가 매우 높다고 보고 이를 완전히 제거하지 못했던 점 등을 이유로 최종적으로 '상세불명의 뇌수막의 악성신생물'(한국표준질병사인분류상 코드번호 C70.9)로 진단했던 사안인데, 담당 재판부는 완전 제거하지 못한 잔존 종양이 재발(재성장) 가능성이 있으며 그 경우 생명의 위험이나 신경학적 증상이 발생할 가능성이 있고 방사선 치료나 또는 재수술 등을 받아야 하는 등 악성종양에 준하는 위험성을 가지고 있다는 사실을 인정하면서도 '병리학적으로 양성종양이더라도 임상학적으로 악성종양에 준할 만큼 위험한 경우'까지 보험금 지급사유에 포함되는 것으로 해석하기는 어렵다며 보험사들의 암보험금 지급 의무가 없다고 판시했습니다.
▶2019년에 선고된 한 하급심 판결은, 치료 담당의사로부터 척수 양성종양(C72.0), 이행성 수막종(Atypical meningioma, C70.0)으로 진단을 받았더라도 약관 조항에서 '병리학적 진단에 의한 암진단 확정'을 원칙적인 보험금 지급 사유로 하고 그와 같은 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에 한해 비로소 '다른 증거 방법에 의한 암진단 확정'을 예외적·보충적 보험금 지급 사유로 정하고 있다고 해석되고, 피보험자의 종양이 악성 종양에 준하는 위험성이 있다고 하더라도 보험계약 당사자간에 악성 종양에 준할 만큼 위험한 종양에 대해서도 악성 종양으로 봐서 보험금을 지급한다는 약정을 하지 않은 이상, 단순히 그 위험성만으로 명시적 약정에 반해 암진단 보험금 지급 의무를 인정할 수 없다고 판시했습니다.◀2019년 3월 13일
▶또한 양성 뇌수막종(D32) 진단을 받고 두 번에 걸친 개두술 및 뇌종양 절제술을 받았지만 종양의 위치상 완전 제거가 불가능한 상태에서 다시 잔존 종양에 대한 치료로 5회에 걸쳐 방사선 수술을 받았던 피보험자의 질병에 대해, 주치의가 잔존 종양의 크기와 위치, 주위 조직의 침범 및 유착 정도, 중증 신경학적 증상의 악화 가능성, 종양의 변이 가능성 및 정기적인 추적관찰 필요성, 완치 불가능성 등을 고려해 조직학적으로는 양성 뇌수막종이라 하더라도 임상학적으로는 악성종양(C70.9)에 해당한다는 소견을 밝혔던 사안에서, 담당 판사는 임상학적으로 악성 종양에 준하는 것으로 볼 수 있다고 하더라도 여전히 병리학적으로 악성 종양에 해당하지 않음이 명백하다며 보험 가입자 측의 고액치료비 관련 암 진단 보험금 청구를 받아들이지 않았습니다.◀2019년 5월 4일
▶신경외과 담당 주치의로부터 뇌수막종에 대해 조직학적으로는 질병분류번호 D32.0의 양성 종양이지만 임상적으로는 질병분류번호 C70.9의 악성 종양이라는 취지의 진단서를 받은 후 4개월여만에 뇌수막종이 악화된 끝에 사망한 피보험자가 암 진단비 및 고액암 진단비를 청구했던 사안에서도, 담당 판사는 보험계약상 병리학적으로 양성 종양이 명백하더라도 그 위험성 내지 치명성 등에 비춰 실질적으로 악성 종양에 준하는 것으로 볼 수 있는 경우도 이를 암으로 해당하는 것으로 봐서 암 진단비를 지급하도록 하는 규정을 찾아볼 수 없는 점 등의 사정을 고려해 보면 피보험자의 뇌수막종을 계약상의 암에 해당한다거나 그에 대해 암의 진단 확정이 있었다고 보기 곤란하다고 판시했습니다.◀2019년 6월 12일
이처럼 최근의 하급심 판결들은 피보험자의 질병에 대해 병리 조직학적 진단이 가능한 경우는 대체로 임상학적 방법에 의한 암 진단을 인정하지 않으려는 경향이 있습니다.◀2019년 3월 7일
❚❚❚ 계속 업데이트 중...
THE 수준 높고 좋은 글
🔘 보험 전문변호사 = 임용수 변호사
- 최초 등록일 : 2018년 1월 23일
- 1차 수정일 : 2019년 3월 7일(글 및 이미지 추가)
- 2차 수정일 : 2019년 3월 13일(글 추가)
- 3차 수정일 : 2019년 5월 4일(재등록, 글 추가)
- 4차 수정일 : 2019년 6월 12일(글 추가)
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