[단독](판결) "직장유암종도 CI보험상 중대한 암, 암보험금 지급" 파기환송 후 대법원 판결


주변 조직을 침범하지 않은 직장 유암종도 CI보험 약관상의 '중대한 암'에 해당하므로 보험사는 암보험금을 지급해야 한다는 판결이 나왔습니다. 보험사들이 '중대한 암'에 대한 해석을 진단 당시의 종양이 주변 조직에 침범한 경우만으로 제한 해석할 수 없다는 취지입니다.

임용수 변호사(보험전문, 사법연수원 28기)가 보험계약자 신 모 씨의 원고 소송대리인으로서 6년 5개월에 걸쳐 대법원 파기 환송과 재상고심 등 5심 재판【1심: 원고 청구 기각(원고 패소)→2심: 항소 기각(원고 패소)→대법원: 파기환송 판결(원고 승소 취지)→환송 후 원심: 원고 청구 인용(원고 승소)→환송 후 대법원: 보험사 상고 기각(원고 승소)】 끝에 종지부를 찍고 최종 원고승소한 사건입니다. 판결 내용을 [단독] 소개하고, 여러분의 이해를 돕기 위해 변호사의 의견을 담은 해설과 법률 조언을 덧붙여 드립니다.

CI보험은 암, 급성심근경색증, 뇌졸중, 말기신부전증, 말기간질환, 말기폐질환 등과 같은 치명적이고 중대한 질병(CI, critical illness)으로 진단 받은 경우 보험금을 지급하는 보험 상품을 말합니다. 질병의 범위가 제한되는 대신 일반 질병을 보장하는 보험 상품보다 더 많은 액수의 보험료를 납입하고 암 등의 보험사고가 발생하면 더 많은 액수의 보험금을 받을 수 있습니다. 2002년 5월부터 생보사들이 판매하기 시작했습니다.

최근 대법원 제2부[주심 천대엽 대법관]는 신 씨(소송대리인 임용수 변호사)가 삼성생명보험 주식회사를 상대로 낸 보험금 청구 소송의 파기환송 후 재상고심에서 삼성생명(소송대리인 법무법인 태평양)의 상고를 기각하고 원고 전부승소 취지로 판결한 원심을 확정했다고 밝혔습니다.1)

지난 2007년 1월, 삼성생명의 CI보험에 가입한 신 씨가 2015년 2월 직장의 신경내분비종양 1등급이라는 악성신생물(C20) 진단을 받고 난 뒤 보험약관상 중대한 암 진단을 받은 경우 지급되는 보험금을 삼성생명에 청구했습니다. 삼성생명은 신 씨의 종양이 침윤파괴적 증식 현상이 나타나지 않았다는 이유로 '중대한 암'에 해당하지 않는다며 보험금 지급을 거절했고 그로 인해 분쟁이 발생했습니다.


앞서 파기 환송 전의 1심과 2심은 모두 삼성생명 측의 손을 들어줬습니다. 1심은 지난 2016년 8월 "증거 및 진료기록감정촉탁 결과만으로는 신 씨의 질병이 보험약관이 정하는 암 또는 중대한 암에 해당한다고 인정할 수 없다"며 원고패소 판결했습니다. 이에 신 씨가 임용수 변호사를 소송대리인으로 선임해 항소를 제기했지만 2심도 2017년 8월 삼성생명의 손을 들어줬습니다.

2심의 판단에 법리오해가 존재한다는 사실을 발견한 임용수 변호사는 다시 신 씨를 대리해 대법원에 상고를 냈고, 대법원은 2018년 7월 신 씨의 상고를 받아들여 원심[2심]판결을 깨고 사건을 서울중앙지방법원 합의부에 돌려보냈습니다[☞ 대법원 2017다256828]. 자세한 파기환송 판결 내용은 아래 링크에 있는 포스팅 글을 참고하세요.

대법원, "직장 유암종은 악성 신생물(암), 암보험금 지급" 첫 판결
지난 2019년 1월에 선고된 대법원 파기환송 판결 후의 원심 재판부는 「암은 곧 악성종양을 의미한다는 것이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 한 객관적인 해석이므로, '암의 진단확정'이 있다면 '악성종양세포가 존재'한다고 봐야 한다」며 「신 씨의 종양에 대한 임상병리 전문의사 작성의 조직병리검사결과보고서를 토대로 신 씨의 주치의들이 신 씨의 병명을 '직장의 악성 신생물'로 진단한 이상, 약관에서 정한 병리학적 진단으로 '암의 진단확정'이 있었으므로 보험계약상 '중대한 암'의 정의에 관한 약관 규정에 따른 '악성종양세포가 존재'하는 것으로 보는 것이 타당하다」고 밝혔습니다.

이어 「보험계약이 보장하는 '중대한 암'이란 악성종양세포일 뿐만 아니라 그것의 발현 정도가 심해져 주위 조직으로의 침윤파괴적 증식 현상이 나타난 경우만을 의미하고, 단순히 침윤파괴적 증식의 가능성이 있는 경우를 의미하는 것으로 볼 수 없다는 해석이 가능하고, 그런 해석의 객관성과 합리성이 인정된다」면서도 「그러나 '주위 조직으로 악성종양세포의 침윤파괴적 증식으로 특징지을 수 있는 악성종양' 부분은 별개의 요건을 정한 것이 아니라 악성종양의 일반적 특징을 부연한 것에 불과하다는 해석도 가능하고, 그런 해석의 객관성과 합리성도 인정된다」고 덧붙였습니다.

그러면서 「'침윤파괴적 증식'의 의미나 '중대한 암'에 해당되는 악성종양에 관해 보험약관상 명시적인 규정을 두는 것이 불가능하다거나 현저히 곤란하다고 볼 만한 특별한 사정이 없으므로, 이런 명시적인 규정이 없는 이상 약관 규정은 고객인 원고에게 유리하게 해석돼야 할 것인바, 신 씨의 종양은 주위 조직으로 악성종양세포의 침윤파괴적 증식으로 특징지을 수 있는 악성종양에 해당한다고 봄이 마땅하다」며 삼성생명은 '중대한 암' 보험금을 지급할 의무가 있다고 판단했습니다.

악성 신생물 (암, cancer)

삼성생명은 2019년 1월 신 씨의 직장 유암종은 CI보험 약관상 중대한 암 진단을 받은 경우로 인정할 수 없다며 재상고를 했지만, 재상고심 재판부는 「환송 후 원심이 신 씨에게 약관에서 정한 '악성종양세포'가 존재하고, 신 씨의 종양이 '주위 조직으로 악성종양세포의 침윤파괴적 증식으로 특징지을 수 있는 악성종양'에 해당한다고 보고 '중대한 암'에 포함된다고 판단했다」 며 「원심의 그런 판단에는 삼성생명의 상고이유 주장과 같이 사실인정에 관한 재량권을 일탈하거나 보험약관의 해석에 관한 법리를 오해하는 등으로 판결에 영향을 미친 잘못이 없다」며 삼성생명의 상고를 기각했습니다. 

신 씨는 삼성생명이 다시 상고를 한 때부터 3월 2개월 가량이 지난 후인 2022년 3월 말에 이르러서야 비로소 '확정 판결'을 받아 들게 됐습니다. 

🔘 임용수 변호사의 케이스메모
        - 해설과 법률 조언 -

통계청은 직장의 신경내분비종양[neuroendocrine tumor(NET)] 1등급 혹은 직장의 카르시노이드종양이라고 흔히 말하는 
직장유암종은 제3차 및 제4차 개정 한국표준질병사인분류상으로 M8240/3[악성신생물]에 해당한다는 사실을 인정하고 있습니다. 대한병리학회 소속의 의사들도 제3차 및 제4차 개정 한국표준질병사인분류에 의하면 크기와 관계없이 carcinoid tumor(충수 제외)는 /3, 악성종양으로 분류하고 있고, 미국의 ICD 등도 이런 종양을 악성으로 분류하고 있다는 사실을 부인하고 있는 것 같지는 않습니다.

그럼에도 불구하고 보험사들은 그동안 주변 조직으로 침윤하거나 다른 부위로 전이하지 않은 초기의 직장유암종에 대해서는 대한병리학회 소속 의사들의 다수 의견[=경계성 종양으로 본다는 소견]에 따라야 한다는 이유로 '중대한 암'에 해당하지 않는다며 보험금 지급을 거절해왔습니다. 보험사들의 이런 태도는 통계법과 의료법에 따른 질병 분류번호 부여[코딩] 과정을 완전 도외시하는 발상이고 또 제3차 및 제4차, 제7차 개정 한국표준질병사인분류를 따르고 있는 약관 규정상의 암 진단 기준도 아닌 (2008. 1. 1. 이후에 보험사들에게 유리하게 개정된 내용처럼 오해할 수도 있는) 제5차와 제6차 개정 한국표준질병사인분류에 근거한 의견인 대한병리학회 소속 의사의 다수결에 따라 암의 진단 기준을 정했어야 한다는 취지의 주장과 다름없습니다. 보험사 스스로가 약관과 동떨어진 의사들의 다수 의견을 기준으로 보험금 지급 사유인지를 판단함으로써 보험 가입자들과 사이에 소모적이고 불필요한 분쟁을 유발해왔다고 볼 수 있습니다. 이번 대법원 확정 판결은 보험계약에 편입된 약관 내용을 기준으로 보험계약 내용이 결정돼야 한다는 사실을 보험사들에게 다시 각인시킨 계기가 된 판결이라 평가할 수 있습니다.


'악성'이란 신생물의 행동양식 즉 신생물 세포의 활동 상황 내지는 행동양태에 따른 것입니다. 피보험자의 직장 신경내분비종양{neuroendocrine tumor, NET} 1등급 또는 직장의 카르시노이드종양이 한국표준질병사인분류상 '악성(주변 조직을 침범 또는 일차 부위로부터 퍼지며 다른 부위로 증식하기 시작)'의 세포 활동 상황 내지는 행동양태에 해당하게 되면 침윤파괴적 특징을 지닌 악성종양세포로서 CI(중대한 질병)약관에 규정된 중대한 암에 해당합니다.

파기 환송 전의 대법원 판결 역시 삼성생명의 CI보험계약 약관에서 '암'의 정의에 관해서, '암'이란 ‘한국표준질병사인분류의 기본분류에 있어서 악성신생물로 분류되는 질병을 말한다'며 판시 이유에서 명확하게 밝히고 있습니다.

CI보험이 2002년경 최초 판매된 이후 삼생생명의 C보험뿐 아니라 거의 동일한 시기에 판매된 다른 보험사들의 CI보험 약관에도 소화기관의 '중대한 암'을 한국표준질병사인분류 중 C15~26 [소화기관의 악성신생물]으로 분류한다고 명시하고 있어, 파기환송 판결의 이유가 정당함을 확인해주고 있습니다.


금융감독원이 생명보험표준약관 등 표준약관을 만들어 시행하면 국내 각 보험회사는 그 표준약관을 인용, 보험약관을 작성합니다. 그런데 표준약관을 만드는 금융감독원조차도 CI보험의 판매 경과 및 외국의 약관 사례까지 살펴보며 CI보험의 도입 및 약관 제정 배경을 감안해 해석해 보더라도, 신경내분비종양 1등급의 직장유암종이 '중대한 암'에서 제외되는 경계성 종양에 해당하지 않고, 중대한 암에 해당한다고 결론 내린 바 있습니다.2) 불분명한 기존 약관 규정을 보완한 삼성생명의 약관들 역시 2010년경 이후에 판매된 CI보험 약관들에서도 중대한 암이 한국표준질병사인분류에 따르는 암에 해당한다는 사실을 분명히 명시하고 있습니다.

임용수 변호사는 '중대한 암' 보험금 지급을 거절당한 직장유암종 환자들로부터 소송 사건을 위임받아 직장유암종에 대해 '중대한 암' 보험금 전부를 지급받게 해드리고 있습니다. 경계성종양(D37.5) 진단을 받았다거나 보험사로부터 암 진단 보험금 지급을 거절당했다는 이유만으로 쉽게 암 진단 보험금 청구를 포기하거나 권리 위에 잠 자는 일이 있어서는 안 되겠습니다.


계속 업데이트 중...

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🔘 보험 전문변호사 = 임용수 변호사
  • 최초 등록일: 2022년 4월 16일

1) 대법원 2022. 3. 31. 선고 2019다207615 판결.
2) 금융분쟁조정위원회 조정결정서(조정일자 2018. 4. 3., 조정번호 제2018-2호).

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