- 글 : 임용수 보험전문변호사
보험사들이 백내장 수술과 관련해 실질적 입원 필요성이 없다는 이유로 질병입원 의료비 지급을 거부하며, 보험 가입자와 다수의 분쟁을 이어가고 있는 가운데, 보험사가 실손의료보험 약관에 따라 질병입원의료비를 지급해야 한다고 판단한 법원 판결이 나왔습니다.
최근 서울중앙지법 판결문에 따르면, 김 모 씨를 포함한 3명은 엠지손해보험과 질병 입원 및 통원 등을 보험사고로 하는 실손의료보험 계약을 체결한 뒤 2022년 7월부터 같은해 9월까지 사이에 서울 강남구에 있는 안과병원에 입원해 백내장 수술을 받고, 같은날 퇴원했습니다.
이후 김 씨 등 3명이 엠지손해보험에 약관에 따른 질병입원의료비(백내장 수술 보험금)를 청구했지만, 엠지손해보험은 보험금 지급을 거부했습니다.
김 씨 등 3명은 "백내장을 진단받아 수술을 받았고 이로 인해 입원치료를 받았으므로, 엠지손해보험은 약관에 따른 질병입원 의료비 중 통원치료비로 이미 지급한 20만 원을 각 공제한 돈을 지급해야 한다"며 소송을 냈습니다.
반면 엠지손해보험은 "김 씨 등 3명의 경우 백내장 수술의 필요성이 없었거나 수술과 관련해 실질적인 입원치료를 받지 않았으므로 질병입원 보험금을 지급할 의무가 없고, 예비적으로 김 씨 등 3명의 청구금액 중 '다초점 인공수정체' 비용은 약관상 보상하지 않는 손해인 '안경, 콘택트렌즈 진료재료의 구입 및 대체비용'에 해당하므로 지급 의무가 없다"며 맞섰습니다.
재판 과정에서 감정의는 "성공적인 백내장 수술 후에도 세극동 검사를 통해 각막, 전방, 인공수정체의 상태 확인 및 안압 체크를 하게 되고, 그 이유는 백내장 수술 후 나타날 수 있는 급성기 합병증인 급격한 안압 상승, 독성전방증후군, 급성 안내염에 대한 확인이 필요하기 때문이며, 또한 수술 이후 환자의 상태에 따라 필요 시 의사의 추가적인 처치나 시술이 필요하고, 김 씨 등은 백내장 수술 이후 시간대별로 의학적으로 구체적인 처치나 관리를 받았다고 보이고, 이러한 처치와 관리는 적절하고 필요한 것으로 보인다"는 의견을 밝혔습니다.
이 사건의 재판을 맡은 서울중앙지법 민사68단독 이민지 판사는 백내장 수술을 받은 김 씨 등 3명이 엠지손해보험을 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 "엠지손해보험은 김 씨 등에게 3160만원을 지급하라"며 원고승소 판결을 내렸습니다.
이민지 판사는 '입원'과 관련해 『보건복지부 고시인 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리하에 치료를 받은 것을 의미한다』면서도 『그러나 입원실 체류 시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없고, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합해 판단해야 한다』고 밝혔습니다.
이민지 판사는 『김 씨 등은 백내장 수술로 인한 부작용 혹은 부수 효과와 관련해 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우로서 6시간 이상 병원에 입원해 의료진의 관찰 및 관리 아래 약물 투여·처치 등의 치료를 받았다』며 『김 씨 등이 입원 중 받은 관찰 및 치료가 단순히 병원에 머무르기만 한 것이라거나 목적이 통원치료로 충분히 달성할 수 있을 경우에 해당한다고 볼 수 없다』고 판단했습니다.
김 씨 등의 주치의는 김 씨 등에 대한 세극동 현미경검사 결과 모두 양안 중심부 혼탁 소견이 있어 김 씨 등을 백내장으로 진단하고, 백내장 수술이 필요하다는 소견을 제시했습니다. 김 씨 등은 병원에 입원해 백내장 양안 초음파 유화술 및 후방인공수정체(다초점렌즈) 삽입술을 시행했고, 병원에 6시간 넘게 머무르다 퇴원했습니다.
이민지 판사는 '다초점 인공수정체' 비용이 약관상 보상하지 않는 손해에 해당한다는 엠지손해보험의 주장에 대해서는 『김 씨 등이 받은 백내장 수술이 다초점 인공수정체를 사용한 사실만으로 약관에서 보상하지 않는 '콘택트렌즈 등 진료재료의 구입 및 대체비용'에 해당한다고 볼 수 없다』고 판시했습니다.
이민지 판사는 『따라서 엠지손해보험은 김 씨 등에게 약관에 따른 질병입원 의료비 중 통원치료비로 이미 지급한 20만 원을 각 공제한 3160만을 지급할 의무가 있다』고 결론 내렸습니다. 이 판결에 대해서는 엠지손해보험에서 항소하지 않아 판결이 확정됐습니다.
☞ 백내장 수술은 혼탁해진 수정체를 제거하고 그 위치에 인공수정체를 삽입하는 방법으로 진행되는데, 정형화돼 있고 환자별 수술 방법에 별다른 차이가 없어 보통 10~20분만에 수술은 종료하게 되고, 비교적 합병증이 적은 간단한 외과적 수술로 간주돼 국민건강보험의 포괄수가제(DRG)의 적용 대상이며, 수술 직전에 간단한 검사, 안구에 산동제 삽입, 눈 주위 소독, 안약을 점안하는 방식의 마취를 하고 수술을 마친 후에는 회복실 등에서 경과를 살펴본 후 퇴원을 하게 되는데, 수술을 마치고 1시간 이내에 늦어도 2시간 이내에 퇴원하는 것이 통상적입니다.
다만, 백내장 수술이 일반적으로 입원이 필요한 수술이 아니라고 하더라도 특별한 합병증이 발생했거나 발생 우려가 높은 경우 등에는 이 판결 사례처럼 입원치료가 필요했다고 볼 여지가 있습니다.
백내장은 수정체에 혼탁이 생겨 시력 저하가 발생하는 안구질환으로서 적시에 치료하지 않을 경우 녹내장 등의 합병증을 유발하거나 시력까지 잃게 되는 질환입니다. 백내장 치료를 위한 수술적 처치는 백내장으로 기능을 못 하는 환자 본인의 수정체를 제거한 후 인공수정체를 삽입하는 방법으로 이뤄지므로 인공수정체의 사용이 필수적이고, 삽입된 인공수정체는 신체에 이식돼 기존 수정체의 기능을 대신하게 되는데, 김 씨 등의 수술을 담당한 의사들은 백내장 치료 목적으로 수술을 시행했습니다.
현재 백내장 치료에 사용되는 인공수정체의 종류에는 단초점 인공수정체와 다초점 인공수정체가 있는데, 단초점 인공수정체는 빛을 나누지 않고 망막에 투여함으로써 수술 당시 초점을 맞춘 거리(원거리 또는 근거리)에서는 시력의 질이 우수하고 값이 상대적으로 싸며 국민건강보험 요양급여 대상이 되는 장점이 있으나, 초점을 맞추지 않은 다른 거리(원거리 또는 근거리)의 사물은 잘 보이지 않는 단점이 있습니다.
한편 다초점 인공수정체는 외부에서 들어오는 빛을 원거리와 근거리로 분산해 망막에 투여함으로써 멀리 있는 물체와 가까이 있는 물체가 각각 보이도록 하는 장점이 있으나, 빛이 분산돼 어두워지는 만큼 시력의 질이 떨어지고 야간 눈부심이나 빛 번짐 현상 등이 발생할 수 있고 값이 상대적으로 비싸며 국민건강보험 요양급여 대상이 되지 않는 단점이 있습니다.
이 같은 각 인공수정체의 장단점 때문에 의사들은 환자의 의사, 나이, 직업, 생활 방식, 경제력 등을 종합적으로 고려해 환자에게 삽입할 인공수정체의 종류를 정하고 있는 것으로 보입니다.
앞서 말한 인공수정체 종류에 따른 장단점을 고려하면, 백내장 발생 전에 안경이나 콘택트렌즈를 사용하지 않고 '정상 시력을 가지고 있었던 환자'라도 백내장 수술을 함으로써 눈의 굴절조절 기능을 하는 자신의 수정체를 제거하고 단초점 인공수정체로 시술할 경우 초점을 맞춘 원거리 또는 근거리 중 하나만 제대로 보이게 되므로 백내장 이전 상태로의 온전한 회복이라 볼 수 없고, 다초점 인공수정체를 시술할 경우에 비교적 기존과 유사한 상태가 될 뿐이므로, 다초점 인공수정체의 삽입이 보험 약관에서 정한 '콘택트렌즈 등 진료재료의 구입 및 대체비용'이라고 단정할 수 없습니다.1)
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- 최초 등록일 : 2025년 11월 10일
1) 이번 판결의 판시 내용입니다.
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