뇌경색 후유증 치료를 위한 입원이 성인병 치료 직접 목적의 입원일까 - 임용수 보험전문변호사 해설



  • 글 : 임용수 보험전문변호사 

☞ 뇌경색 후유증 치료를 위한 환자의 입원도 입원급여금 즉 보험금 지급 사유에 해당할까요? 임용수 보험전문변호사가 원고 박 모 씨의 소송대리인으로 직접 소송 수행을 하고 원고 승소 판결을 이끌어낸 사례를 통해 알아봅니다.

【사실관계】

박 씨의 아내는 2002년 5월 처브라이프생명과 사이에 피보험자를 박 씨로 하는 종신보험계약을 체결했습니다.1) 이 계약의 보장 내용에는 '무배당 성인건강특약'이 포함돼 있는데, 특약 약관에는 피보험자가 특정 성인병의 치료를 직접적인 목적으로 4일 이상 계속 입원한 때는 1일당 10만 원씩 최대 120일 상당의 입원급여금 및 최대 90일 상당의 간병입원급여금을 지급한다는 내용이 담겨 있었습니다.

박 씨는 2017년 3월 뇌경색 발병 이후 부산에 있는 한 양한방병원에서 상세불명의 뇌경색으로 인한 우측편마비, 실어증, 구음장애, 급박뇨 및 실금 등의 증상으로 2020년 8월부터 2021년 1월까지 기간 중 총 137일간 입원 치료를 받았습니다.




박 씨가 137일간 입원하며 시행받은 치료는 신경의학과, 재활의학과 및 한방내과의 협진을 통한 약물치료, 신경재활치료(보행훈련, 신경계 물리치료, 작업치료, 언어치료 등) 및 한방치료(침술, 경피적외선조사요법, 족욕 시술 등)이었습니다.

이후 박 씨는  약관에서 정한 성인병 입원급여금과 간병입원급여금 등 총 2100만 원을 처브라이프생명에 청구했습니다. 하지만 처브라이프생명은 '뇌경색 치료를 위한 입원이 아니라, 뇌경색 발병 후 잔존하는 편마비 등의 뇌경색 후유증을 위한 입원으로 확인된다'는 이유로 보험금 지급을 거절했습니다.

박 씨가 2022년 1월 재차 보험금 청구를 하자, 처브라이프생명은 '집중적인 재활을 통해 그 증상이 뚜렷하게 호전되고 있는 상태인 경우만 치료를 직접목적으로 하는 경우에 해당하는데, 박 씨가 집중적인 재활을 위해 입원했는지 의문'이라며 또다시 보험금 지급을 거절했습니다. 이에 반발한 박 씨가 처브라이프생명을 상대로 소송을 냈습니다.




【법원의 판단】

[1] 1심 판결: 원고 승소

1심은 박 씨의 입원은 뇌경색이나 뇌경색 후유증의 치료를 직접 목적으로 한 입원으로 인정된다고 판단했습니다.

[2] 2심 판결: 처브라이프생명의 항소 기각

처브라이프생명은 입원 개시 당시 박 씨의 치료계획에 치과 진료, 대장용종에 대한 경과관찰 등이 포함돼 있음을 들어 성인병 치료를 직접 목적으로 한 입원이 아니라는 취지의 주장을 했으나, 재판부는 "보험약관에 따른 처브라이프생명의 입원급여금 지급의무는 약관에 정한 성인병의 치료를 직접 목적으로 한 입원 사실이 인정되면 그 자체로써 발생하는 것"이라며 "입원기간 중 입원의 직접 목적이 된 뇌경색 후유증의 치료 이외에 부수적인 다른 치료가 병행됐다는 사실을 들어 처브라이프생명의 입원급여금 지급의무를 부정할 수 없다"며 처브라이프생명의 주장을 받아들이지 않았습니다.




☞ 환자의 입원치료에 따른 진료, 약물 처치 및 경과 관찰은 전문가인 의사가 문진이나 임상검사 결과 등에 따른 의학적 판단에 기초해 실시하므로 그 판단에 특히 부당하다거나 신뢰하기 어려울 만한 특별한 사정이 없는 한 존중돼야 합니다. 또한 입원의 필요성은 환자 개인의 건강상태 및 담당의사의 전문적 판단에 따라 다르게 나타날 수 있고 질병의 종류에 따라 획일적으로 정해지는 것도 아니므로, 입원 필요성을 과거의 진료기록 등을 토대로 사후적으로 판단할 경우 그 정확도에 한계가 있을 수밖에 없어서 과거의 진료기록이나 그에 대한 감정결과 등만을 근거로 당시 담당의사가 문진이나 임상검사 결과 등을 토대로 환자의 정신적·육체적 건강상태를 진단한 후 환자의 구체적인 상황까지 고려해 입원치료를 결정한 것에 대해 합리적 재량의 범위를 벗어난 것이라고 섣불리 단정하기도 어렵습니다.

약관에 '입원'에 대해 자택 등에서의 치료가 '곤란한 경우'로 정한 점을 볼 때 자택 등에서의 통원치료가 전적으로 불가능한 경우에만 입원의 필요성이 인정된다고 볼 것은 아니고, 통원치료가 가능한 경우에도 환자의 정신적·육체적 건강상태나 환자가 용이하게 통원치료를 받을 수 있는지 여부 등 환자의 구체적인 상황에 따라 입원치료를 선택할 수 있다고 봐야 합니다.

이 사례는 소액의 민사사건 즉 소액사건이므로 판결이유를 적지 않을 수 있습니다. 다만 판결을 선고할 때는 주문을 읽어 주고 그 주문의 정당성이 인정될 수 있는 범위에서 그 이유의 요지를 구술로 설명해야 합니다.



  • 2025년 1월 11일

1) 이 보험계약은 2018년 2월 박 씨에서 아들에게로 계약자 및 수익자가 변경됐습니다. 호칭의 편의상 피보험자 박 씨와 그의 아들(계약자)를 1인의 통합해 박 씨라고만 합니다.
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