[단독](판결) 질병 치료 사실 숨겼어도 보험금을 청구한 질병과 인과관계 없다면 보험금 줘야 – 보험전문변호사 해설

글 : 임용수 보험전문변호사 해설

과거에 질병 치료를 받았던 사실을 숨기고 보험에 가입한 후 사망했더라도 보험금을 청구한 질병 사망에 영향을 미쳤다고 볼 증거가 없다면 보험사는 보험금을 지급해야 한다는 판결이 나왔다. 임용수 보험전문변호사가 판결을 소개하고 해설한다.

광주지법 순천지원 민사3단독 백주연 부장판사는 최 모 씨¹⁾의 유족이 삼성화재해상보험을 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 원고승소 판결을 내렸다.²⁾

최 씨는 2016년 6월부터 2017년 7월까지 고혈압으로, 2021년 5월 어깨의 윤활낭염으로 각각 치료 등을 받고도 2021년 6월 삼성화재와 보험계약을 체결하며 보험청약서에 있는 계약 전 알릴의무 사항의 모든 질문 항목에 '아니오'라고 표기했다.

이후 최 씨가 2021년 11월 거주지 내 침실에서 이불 위에 반듯이 누워 천장을 보고 있는 상태로 사망한 채 발견됐고, 검안의는 사체검안서에 최 씨의 사망원인을 '불상'으로 기재했다. 이에 유족이 질병사망에 해당한다며 보험금을 청구했으나, 삼성화재는 최 씨가 고지의무를 어겼다며 보험금을 지급하지 않았다.

백주연 부장판사는 「최 씨의 시체검안서에는 사망의 원인이 '불상'으로 기재돼 있기는 하나 최 씨의 음주력과 식습관, 사망 당시 자세, 신체 상태(근육이 없고 복수가 있는 상태) 등을 종합해 봤을 때 최 씨가 사망하게 된 개연성 있는 원인으로 과도한 음주로 인한 간경변증의 진행과 이로 인한 다량의 복수 발생으로 대사성 산증이나 저혈당을 지목할 수 있다」며 「최 씨의 사망은 보험계약에서 정한 질병사망에 해당한다」고 밝혔다.

이어 「삼성화재는 최 씨가 고혈압과 어깨의 윤활낭염으로 치료를 받은 사실이 있음에도 이를 고지하지 않았으므로 고지의무위반으로 계약을 해지한다고 주장하나, 보험계약의 보통약관에 따르면 고지의무 위반 사실이 보험금 지급사유(보험사고) 발생에 영향을 미쳤음을 보험사가 증명하지 못한 경우에는 약정한 보험금을 지급할 의무가 있다고 정한 사실이 인정된다」고 설명했다.

그러면서 「유족이 보험금을 청구한 사고는 과도한 음주로 인한 간경변증의 진행과 이로 인한 다량의 복수 발생인데 최 씨가 보험계약 전 치료를 받은 질병은 고혈압, 어깨의 윤활낭염」이라며 「설령 최 씨의 고지의무위반이 인정된다고 하더라도 최 씨의 고지의무위반 사실이 보험사고에 영향을 미쳤다고 볼 증거가 없는 이상 삼성화재의 보험금 지급의무는 인정된다」고 판시했다.

임용수 보험전문변호사의 케이스메모

보험계약 당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 고지의무를 위반한 경우 고지의무위반과 보험사고 발생 사이의 인과관계를 불문하고 보험사고가 발생한 뒤에도 계약을 해지할 수 있으나 다만 보험사가 고지의무에 위반한 사실이 보험사고 발생에 영향을 미쳤음을 증명하지 못하면 보험계약을 해지하더라도 보험금 지급책임을 면할 수 없다.

예컨대, 보험계약 체결 직전 난소 내 2㎝의 출혈성 낭종 진단을 받고 이를 보험계약 당시 알리지 않은 상태에서 난소 과립막 세포종으로 인한 수술을 받고 보험금 청구를 했다고 하더라도, 해당 고지의무위반 사실(2㎝의 출혈성 낭종)과 보험금 청구 사유가 된 사고 발생(난소 과립막 세포종) 간에 인과관계가 성립되지 않으므로 보험사는 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지하거나 보험금 지급 거절을 할 수 없다.³⁾ '2cm 크기의 출혈성 낭종'과 '난소 과립막 세포종' 사이에는 인과관계가 없기 때문이다.

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