[판결] 진성적혈구증가증 진단도 만성골수증식성질환 진단에 포함...고액치료비암 지급하라

글 : 임용수 변호사

약관상 5대고액치료비암 분류표에 고액치료비암으로 기재돼 있지 않은 진성적혈구증가증 진단도 만성골수증식질환 진단에 포함되므로, 보험사는 고액치료비암 진단 보험금을 지급할 의무가 있다는 판결이 나왔다.

[보험전문 임용수 변호사가 이번 판결의 주요 내용을 국내 최초 [단독] 소식으로 알려 드리고 해설과 법률 조언을 덧붙입니다. 보험소송 의뢰를 원하거나 보험 법률상담을 원하는 분들은 전화로 법률상담 예약을 하신 후 관련 자료를 빠짐없이 지참하고 저희 사무실을 방문해주세요.]

서울중앙지법 민사208단독 신성철 판사는 엄 모 씨가 메리츠화재해상보험을 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 '메리츠화재는 엄 씨에게 보험금 5000만 원을 지급하라'며 원고승소 판결했다고 밝혔다.¹⁾

엄 씨는 2019년 12월 메리츠화재와 5대고액치료비암으로 분류되는 '식도의 악성신생물, 췌장의 악성신생물, 골 및 관절연골의 악성신생물, 뇌 및 중추신경계통의 기타부위의 악성신생물, 림프·조혈 및 관련조직의 악성신생물'로 진단 확정된 경우 진단 보험금 5,000만원을 지급받기로 하는 약정이 포함된 질병보험을 체결했다.

엄 씨가 가입한 질병보험의 5대고액치료비암 중의 하나인 림프·조혈 및 관련조직의 악성신생물에는 만성 골수증식질환(분류번호 D47.1)과 만성 호산구성 백혈병(분류번호 D47.50)은 기재돼 있지만, 진성적혈구증가증(분류번호 D45)은 기재돼 있지 않았다.

엄 씨가 2021년 8월 한 병원에서 시행한 골수검사 결과 진단검사의학과 전문의는 진성적혈구증가증(Polycythemia Vera, D45)이 의심된다는 소견을 밝혔고, 2021년 9월 같은 병원의 임상의사인 혈액종양내과 전문의는 '혈액검사상 이상소견으로 내원, 골수검사를 시행하고 골수증식성질환(D47.1)으로 진단됐다'는 진단서를 발급했다.

이후 엄 씨는 메리츠화재에 보험금을 청구했는데, 메리츠화재는 "엄 씨가 받은 진단은 진성적혈구증가증(D45)에 해당해 보험계약에서 5대고액치료비암 보험금 지급 사유로 정한 만성골수증식질환(분류번호 D47.1)에 해당하지 않는다"며 고액치료비암 진단 보험금 지급을 거절했다. 이에 반발한 엄 씨는 메리츠화재를 상대로 법원에 소송을 냈다.

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신 판사는 판결문에서 「의학적으로 만성골수증식성질환(CMPD, 분류번호 D47.1)은 비정상적인 조혈모세포/전구세포의 클론증식을 특징으로 하는 질환으로, 필라델피아염색체(또는 BCR-ABL1 유전자)가 양성인 만성골수백혈병과 필라델피아염색체(또는 BCR-ABL1 유전자)가 음성인 음성골수증식종양으로 나눠지는데, 통상적으로 음성골수증식종양만 골수증식종양이라고 하고, 음성골수증식종양에는 발생 빈도가 높은 전형적인 골수증식종양인 진성적혈구증가증(PV, 분류번호 D45), 본태성 혈소판증가증(ET), 일차골수섬유증(MF)과, 발생 빈도가 낮은 만성 호중구 백혈병, 만성 호산구 백혈병, 분류되지 않은 골수증식종양 등이 포함되므로, 진성적혈구증가증은 만성 골수증식질환의 한 종류」라고 설명했다.

이어 「약관에서 5대고액치료비암 진단 보험금 지급 대상으로 정한 만성골수증식질환(분류번호 D47.1)에서 의학적으로는 만성골수증식질환의 한 종류인 진성적혈구증가증을 제외하기 위해서는 명시적 약정이나 이에 유사한 명확한 근거가 필요하다」고 덧붙였다.

아울러 「제7차 개정 한국표준질병사인분류는 만성골수증식질환(D47.1)을 만성 호중구성 백혈병, 상세불명의 골수증식질환으로 설명하면서 BCR-ABL 음성인 비정형적 만성 골수성백혈병(분류번호 C92.2), BCR-ABL 양성인 만성 골수성백혈병(분류번호 C92.1)을 제외한다고 규정하고 있는데, 이 규정이 만성 호중구성 백혈병, 상세불명의 골수증식질환만을 만성골수증식질환으로 한정한 것으로 보기는 어렵고, 또한 이 규정에서 만성골수증식질환(D47.1)에서 제외하는 질병에 진성적혈구증가증(D.45)은 포함시키지는 않고 있으므로, 만성골수증식질환을 만성 호중구성 백혈병, 상세불명의 골수증식질환만으로 한정하는 것은 의학지식에도 부합하지 않는다」고 지적했다.

그러면서 「오 씨에 대한 진단을 진성적혈구증가증으로 본다고 하더라도 그 진단은 보험계약에서 정한 만성골수증식질환 진단에 포함된다고 해석함이 타당하다」고 판시했다.

임용수 변호사의 케이스메모

약관의 해석은, 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려해 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석해야 하며, 그와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석해야 한다.²⁾

또한 암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의해 내려져야 한다는 약관 규정에 의하면, 병리 등의 전문의사 자격증을 가진 자에 의한 진단 확정뿐만 아니라, 환자를 직접 대면해 진단 및 치료를 하는 임상의사가 병리 등의 전문의사 자격증을 가진 자의 병리검사 결과 등을 토대로 진단을 하는 것도 포함하는 것으로 보는 것이 타당하나,³⁾ 그 경우에도 임상의사가 병리검사 결과와 다르게 진단하는 것은 포함되지 않는다.⁴⁾

이 사례에서는 임상의사가 진단검사의학과 전문의의 골수검사 결과를 토대로 엄 씨의 상병을 진단했고, 만성골수증식질환은 진성적혈구증가증을 포섭하는 상위개념에 해당하므로, 임상의사의 진단이 진단검사의학과 전문의의 병리검사 결과에 반한다고 볼 수도 없으므로, 엄 씨는 약관에서 정한 조직검사에 기초해 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의해 내려진 진단을 받은 경우에 해당한다.

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