[판결] 진료기록 감정의 의견보다 환자의 치료를 담당한 주치의 진단에 따라 보험금 지급 의무를 인정한 사례


글 : 임용수 변호사


담당 주치의 진단이 보험계약에서 정한 충분한 검사를 한 뒤 충분한 근거를 갖추고 진단한 것으로 보이는 등 감정의의 의견보다 신뢰할 만한 사정이 있는 경우 이를 인정해야 한다는 판결이 나왔다.

보험가입자의 뇌경색 진단 보험금 청구에 대해 보험사가 '가입자의 질병이 뇌경색증이 아니고 일과성 뇌허혈발작'이라는 취지의 1심 법원의 진료기록 감정의 감정 결과를 근거로 보험금 지급을 거부한 사안에서, 법원이 진료기록 감정의의 감정결과보다 담당 주치의의 진단을 인정하고 보험사에게 보험금을 지급하라고 판시한 사례다.

의정부지방법원 민사2부[재판장 김기현 부장판사]는 최근 이 모 씨가 엠지손해보험을 상대로 낸 보험금 청구 소송의 항소심에서 엠지손해보험의 항소를 기각하고 "엠지손해보험은 이 씨에게 보험금 2000만 원을 지급하라"며 원고승소 판결한 1심을 그대로 유지했다고 밝혔다.1)

이 씨는 2004년 8월 엠지손해보험과 보험사고를 뇌경색증 등의 진단확정, 보험금을 2000만원으로 하는 보험계약을 체결했다.

이 씨는 2020년 6월 우측 팔에 힘이 빠져 리모콘을 놓치고 우측 다리에 힘이 빠져 주저앉는 등의 증상이 있어 한 대학병원 응급실을 찾았다.

대학병원 담당 주치의는 당뇨·고혈압·고지혈증 등 자세한 병력을 청취한 뒤 이 씨를 상대로 뇌 자기공명영상(brain MRI) 검사를 시행, 왼쪽 내피 시상에서 병변을 관찰했다. 주치의는 검사 결과를 토대로 2020년 7월 이 씨에게 발생한 질병이 '뇌경색증'이라고 진단했다.

담당 주치의의 '뇌경색증' 진단 결과를 근거로 이 씨는 엠지손해보험에 보험금 지급을 청구했다. 하지만 엠지손해보험은 뇌경색증이라기보다는 보험금 지급사유로 규정되지 않은 일과성 뇌허혈 발작일 가능성이 높다는 이유로 보험금 지급을 거절했다.

이에 이 씨는 2020년 7월 대학병원에서 뇌경색증 확정진단을 받았으므로 엠지손해보험은 보험금 2000만 원을 지급할 의무가 있다며 의정부지방법원에 소송을 냈다.

1심은 이 씨의 청구를 받아들여 원고승소 판결했고 엠지손해보험은 이에 불복해 항소했으나 2심 재판에서도 결과는 그대로였다.

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재판부는 「일과성 뇌허혈발작은 뇌의 임상적 유관 부위의 경색을 동반하지 않는 신경학적 기능장애인 반면, 뇌경색증은 뇌의 한 개 또는 여러 개의 경색에 의해 발생되는 신경학적 기능장애」라며 「24시간 이내에 신경학적 이상이 회복된 경우 일과성 뇌허혈발작으로 분류되나, 24시간 이내에 신경학적 이상이 회복되더라도 MRI 검사 결과 연관된 병변이 확인된 경우 뇌경색증으로 분류할 수 있다」고 설명했다.

이어 「검사 결과를 토대로 한 담당 주치의의 뇌경색증 진단은 약관에서 정한 진단확정 방법에 부합한다」며 「타 보험사는 이 씨에게 발생한 질병이 뇌경색증에 해당한다고 인정하고 보험금을 지급했다」고 밝혔다.

아울러 「비록 1심 법원의 진료기록 감정의가 일과성 뇌허혈발작이라는 취지로 감정을 했지만, 이 씨에게 발생한 질병이 일과성 뇌허혈발작이라고 확정적으로 감정한 것이 아니고, 제반 사정에 비춰 일과성 뇌허혈발작에 가까워 보인다는 취지로 감정한 것에 불과하다」고 지적했다.

그러면서 「담당 주치의의 뇌경색증 진단은 약관에서 정한 충분한 검사를 한 뒤 충분한 근거를 갖추고 진단한 것으로 보이므로, 이 씨에게 발생한 질병이 뇌경색증인 사실이 인정된다」고 판시했다.

임용수 변호사의 케이스메모


환자를 직접 대면해 치료하거나 진단을 한 주치의의 진단에 신뢰할 만한 사정이 있는 경우 자문의나 감정의의 의견보다는 주치의 진단을 우선할 수 있다는 취지의 판결이다. 과거에는 감정인의 감정 결과에 그 감정방법 등이 경험칙에 반하거나 합리성이 없는 등의 현저한 잘못이 없는 한 이를 존종해야 한다는 판례에 따라 주치의 소견보다는 감정의의 의학적 의견이 중시되는 경향이 있었으나, 이번 판결은 주치의의 진단에 신뢰할 만한 사정이 있다는 이유로 기존 판례의 입장과는 다른 판단을 했다. 

엠지손해보험은 이번 2심 판결에 대해 대법원에 상고하지 않았고 그 결과 판결이 확정됐다. 

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  • 최초 등록일 : 2023년 4월 29일

1) 의정부지방법원 2023. 2. 9. 선고 2022나203645 판결(확정).

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