[단독](판결) 약관 고액치료비암분류표에 없는 본태성 혈소판증가증도 고액치료비암...진단 보험금 지급하라

글 : 임용수 변호사

약관 고액치료비암분류표에 고액치료비암 내지 고액암으로 기재돼 있지 않은 본태성 혈소판증가증에 대한 진단도 분류번호 D47.1의 만성 골수증식질환 진단에 포함되므로, 보험사는 고액치료비암 진단 보험금을 지급할 의무가 있다는 판결이 나왔다.

{보험전문 임용수 변호사가 이번 판결의 주요 내용을 국내 최초 [단독] 소식으로 알려 드리고 해설과 법률 조언을 덧붙입니다. 보험소송 의뢰를 원하거나 보험 법률상담을 원하는 분들은 전화로 법률상담 예약을 하신 후 관련 자료를 빠짐없이 지참하고 저희 사무실을 방문해주세요.}

부산지법 민사2단독 이성진 판사는 오 모 씨가 디비손해보험을 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 '보험금 6,000만원을 지급하라'며 원고승소 판결했다고 밝혔다.¹⁾

오 씨는 2016년 4월 디비손해보험과 고액치료비암으로 확정진단을 받는 경우 진단 보험금 6,000만원을 지급하기로 하는 약정이 포함된 질병보험을 맺었다.

오 씨가 가입한 디비손해보험의 질병보험에는 고액치료비암을 '고액치료비암분류표'에서 정한 골 및 관절연골의 악성신생물(암)/뇌 및 중추신경계의 기타 부위의 악성신생물(암)/림프, 조혈 및 관련조직의 악성신생물(암)/식도의 악성신생물(암)/췌장의 악성신생물(암)을 말한다고 규정하고 있는데, 만성 골수증식질환(분류번호 D47.1)과 만성 호산구성 백혈병(과호산구증후군, 분류번호 D47.5)은 기재돼 있지만, 본태성 혈소판증가증(분류번호 D47.3)은 기재돼 있지 않았다.

오 씨는 2020년 1월 양산부산대학교병원에서 본태성(출혈성) 혈소판혈증(분류번호 D47.3) 진단을 받았고, 같은 해 4월에는 다른 병원에서 만성골수증식질환(분류번호 D47.1) 및 본태성 혈소판증가증(분류번호 D47.3)을 진단받았다.

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이후 오 씨는 디비손해보험에 보험금을 청구했는데, 디비손해보험은 오 씨에게 암진단비 2,000만원만을 지급하고 "오 씨가 받은 진단은 본태성 혈소판증가증(분류번호 D47.3)이어서 고액치료비암 보험금 지급 사유로 정한 만성골수증식질환(분류번호 D47.1)에 해당하지 않는다"며 고액치료비암 진단 보험금 지급을 거절했다. 이에 반발한 오 씨는 디비손해보험을 상대로 법원에 소송을 냈다.

이 판사는 판결문에서 「디비손해보험의 주장과 같이 의학적으로는 본태성 혈소판증가증(분류번호 D47.3)이 만성 골수증식질환(분류번호 D47.1)의 한 종류이지만, 이 보험계약에서 고액치료비암 진단 보험금 지급 대상으로 정한 만성 골수증식질환에는 본태성 혈소판증가증이 포함되지 않는 것으로 해석할 여지도 있다」고 밝혔다.

하지만 「의학적으로는 본태성 혈소판증가증은 만성 골수증식질환의 한 종류이므로 보험계약에서 고액치료비암 진단 보험금 지급 대상으로 정한 만성 골수증식질환에서 본태성 혈소판증가증을 제외하기 위해서는 명시적 약정이나 이에 유사한 근거가 필요하다」며 「디비손해보험의 주장과 같이 만성 골수증식질환을 만성 호중구성 백혈병, 상세불명의 골수증식질환만으로 한정하는 것은 의학지식에 부합되지 않는다」고 지적했다.

이어 「만성 골수증식질환에 대한 별도의 정의 규정을 두지 않은 상태에서 의학적으로는 만성 골수증식질환의 한 종류인 본태성 혈소판증가증을 이 보험계약에서는 만성 골수증식질환에서 제외하는 것으로 명확히 했다고 보기 부족하다」고 덧붙였다.

그러면서 「오 씨에 대한 본태성 혈소판증가증 진단은 이 보험계약에서 고액치료비암 진단 보험금 지급 사유로 규정한 만성 골수증식질환 진단에 포함된다고 해석함이 타당하다」고 판시했다.

임용수 변호사의 케이스메모

재판 과정에서 법원의 진료기록감정촉탁에 대해 대한의사협회 의료감정원은 오 씨에 대해 만성 골수증식질환(분류번호 D47.1)으로 진단하는 것도 가능하다는 소견을 밝혔는데, 의학적으로 골수증식종양(MPN, myeloproliferative neoplasm, 골수증식질환 또는 만성골수증식질환이라고도 하는 것으로 보임)은 비정상적인 조혈모세포/전구세포의 클론 증식을 특징으로 하는 질환으로, 필라델피아염색체(또는 BCR-ABL1 유전자)가 양성인 만성골수백혈병과 필라델피아염색체(또는 BCR-ABL1 유전자)가 음성인 음성골수증식종양으로 나눠지는데, 통상적으로 음성골수증식종양만 골수증식종양이라고 한다. 또한 음성골수증식종양에는 진성 적혈구증가증, 본태성 혈소판증가증, 일차골수섬유증, 만성 호중구 백혈병, 만성 호산구 백혈병, 분류되지 않는 골수증식종양 등이 포함된다.

본태성 혈소판증가증과 만성 골수증식질환 등의 관계에 대해서 알고 싶은 분들은 로피플닷컴의 기존 포스팅 글 중 보험법의 주요쟁점에 있는 『만성골수증식질환 본태성혈소판혈증 골수섬유증 만성호산구성 백혈병의 보험 약관상 암 해당 여부』라는 글을 살펴보기 바란다.

이 판결과 같은 취지의 사례로 2020년 1월 선고된 수원지법 성남지원의 판결²⁾도 있다. 피보험자가 혈액내과 전문의로부터 주상병 '본태성 혈소판혈증(D47.3)' 내지 본태성 혈소판혈증(D47.3), 부상병 '만성 골수증식질환(D47.1)' 내지 만성 골수증식질환(D47.3)으로 진단을 받았던 사안에서, 담당 판사는 "설사 피보험자의 질병이 본태성 혈소판혈증(D47.3)에 완전히 합당하더라도, 대한의사협회가 골수증식질환(D47.1)은 본태성 혈소판혈증(D47.3)을 포함하는 진단명이라고 하고 있고 이런 대한의사협회의 주장은 WHO 분류체계에 부합하므로, 본태성 혈소판혈증(D47.3)을 골수증식질환(D47.1)의 일종으로 보는 해석도 가능하다"며 피보험자의 질병을 고액치료비암에 해당한다고 보는 것이 타당하다고 판시했다.

반면 서울중앙지법 판결 중에는 피보험자가 2017년 11월 '만성 골수증식성 질환(D47.1)으로 최종진단을 받았으나 보험사가 피보험자에게 발생한 질병이 제7차 한국표준질병사인분류상의 본태성 혈소판혈증(D47.3)에 해당한다는 이유로 보험금 지급을 거절했던 사건에서, 1심 법원은 "특약상의 16대특정암 분류표가 보장 대상인 만성 골수증식성질환(D47.1)과 보장 대상이 아닌 본태성(출혈성) 혈소판혈증(D47.3)을 명확하게 구분해 기재하고 있는 점" 등을 이유로 본태성 혈소판혈증이 특약에서 정한 보장 대상인 만성 골수증식성질환에 해당하지 않는다고 판시했고, 2심 법원도 "16대특정암에 만성 골수증식성질환(D47.1)은 포함돼 있으나, 본태성(출혈성) 혈소판혈증(D47.3)은 포함돼 있지 않다"는 등의 이유로 특약 16대특정암 분류표에서 규정하는 '만성 골수증식질환(D47.1)'에 해당한다거나 피보험자가 특약에서 정하는 방법에 따라 16대특정암으로 진단확정 받았다고 인정할 수 없다고 판시한 사례가 있다.

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