글 : 임용수 변호사
급성심근경색증 추정으로 돌연사를 한 경우 약관에 따라 확정 진단이 없다는 이유로 보험사가 보험금을 지급하지 않는 것은 부당하다는 판결이 나왔습니다. 임용수 변호사[보험전문]가 판결의 주요 내용을 국내 최초 [단독] 소식으로 전하고 해설과 의견을 덧붙입니다.
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부산지법 제3-3민사부[재판장 이재희 부장판사]는 사망한 민 모 씨의 유족들이 한화손해보험(주)를 상대로 제기한 보험금 청구 소송의 항소심에서 한화손해보험의 항소를 기각하고 유족 측의 손을 들어줬다고 밝혔습니다.1)
민 씨는 2006년 자신을 피보험자로 한화손해보험과 '급성심근경색증 진단 특별약관'이 포함된 질병보험계약을 맺었습니다. 특약에는 '병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액 중 심장효소검사 등을 기초로' 급성심근경색증으로 진단 확정되면 보험금 1000만원을 지급한다고 규정돼 있었습니다.
재판부는 「급성심근경색증 특성상 심전도 등 이학적 검사를 기초로 한 의사의 진단확정을 거칠 시간적 여유가 없이 갑작스럽게 사망하는 경우까지 이학적 검사를 기초로 한 의사의 진단확정을 거쳐야만 약관에서 말하는 '진단확정'이 있었다고 보는 것은 불합리하다」며 「약관을 엄격하게 해석하면 급성심근경색증이 발병했으나 그 정도가 중하지 않아 생존할 경우 이학적 방법에 의한 의사의 진단확정을 받아 보험금을 지급받을 수 있는 반면, 그 정도가 중해 진단확정 절차를 거치지 못하고 사망할 때는 보험금 지급을 받을 수 없게 돼 보험계약 당시의 보험계약자의 의사에 반한다」고 지적했습니다.
또 「유족 입장에서 보험금 청구를 위해 부검으로 사망 원인을 규명하는 것은 어렵고, 급성심근경색증 진단비의 지급을 부검에 의한 것으로 한정하는 것 역시 불합리하다」며 「갑작스런 사망으로 이학적 검사를 기초로 한 의사의 진단확정을 거칠 수 없다면 시체검안의에 의해 과거 병력, 사망 전후의 증상 등을 종합해 '급성심근경색증'이 직접적인 사망원인이었을 것이라는 점에 대해 합리적으로 의심할 여지 없이 진단이 이뤄졌다면 약관에서 규정한 급성심근경색 진단비의 지급 요건인 진단확정이 있다고 해석하는 것이 타당하다」고 설명했습니다.
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나아가 급성심근경색증 진단확정 여부와 관련해서는 「민 씨의 시체검안서에는 '급성심근경색증[추정]'이 직접 사인으로 기재돼 있고, 검안의도 민 씨의 사체를 검안하면서 말초정맥혈을 이용한 트로포닌아이(Troponin-I) 검사를 실시해 양성반응을 확인하고 심낭내 출혈을 확인했는데, 사후 7-8 시간 이내에 시행한 검사의 경우 유효성이 있다고 판단해 급성심근경색증을 사인으로 기재했다」며 「다만 양성반응 외에 흉통, 방사통 등 전형적인 증상의 호소를 확인할 수 없어 추정진단을 한 것으로 보인다」고 밝혔습니다.
아울러 「연구 결과에 의하면 트로포닌아이 검사의 결과만으로 심근경색을 확진할 수는 없지만, 사후 최대 24시간(12시간이라는 논문도 있음) 이내에 검사되고 기준치 이상으로 검출될 경우 심근경색을 추정할 수 있는 유용한 도구인 것으로 확인되고, 민 씨는 식사 때마다 자주 가슴 통증과 답답함을 호소하기는 했으나 사망 며칠 전에도 가슴 통증과 답답함을 호소한 사실이 있는 것으로 보인다」고 덧붙였습니다.
그러면서 「앞서 본 모든 사정들을 고려하면, 의료법에서 정한 국내 병원 의사에 의해 민 씨가 급성심근경색증을 직접적인 원인으로 사망했다는 점에 대한 고도의 개연성이 확인됨으로써 합리적으로 의심할 여지없이 급성심근경색증으로 진단확정 받았음이 증명됐다고 보는 것이 타당하다」고 판시했습니다.
민 씨는 2019년 8월 자신의 집에서 갑자기 쓰러져 의식을 잃었고 병원 응급실로 옮겨졌으나 '급성 심근경색증[추정]'으로 숨졌습니다. 유족들은 "급성심근경색증으로 사망했으므로 보험금을 지급해야 한다"고 주장했습니다. 그러나 한화손해보험은 사망 전 급성심근경색증에 관한 진단확정 절차가 이뤄지지 않았으므로 약관이 정한 요건에 해당하지 않는다며 거절했습니다.
임용수 변호사의 케이스메모
급성 심근경색증은 심장의 관상동맥에 혈전(혈관 속에서 피가 굳어진 덩어리)이 쌓이면서 관상동맥이 갑작스럽게 막혀 혈액이 돌지 않아 심장근육이 죽어가는 병입니다. 급성 심근경색증 환자가 증가하는 가운데 진단 보험금 지급을 두고 보험사와 가입자 간에 분쟁이 빈발하고 있습니다.
이번 사례처럼 피보험자가 갑작스럽게 사망할 때 급성심근경색증 진단 보험금을 받을 수 있는 경우가 있지만 그렇지 못한 경우도 있습니다. 과거에는 약관이 MRI, CT 등의 정밀검사를 요하는 병리학적 진단이 있어야만 보험금을 받을 수 있는 것으로 규정하고 있어 피보험자가 갑자기 사망했을 경우 병리학적 진단을 받기 곤란한 관계로 보험금을 지급받을 수 없는 경우가 발생했습니다.
2008년 4월 8일 이후 금융감독원은 보험소비자의 권익을 보호하기 위해 급성심근경색증을 보장하는 보험에서 급격한 사망으로 인한 병리학적 진단이 불가능한 경우 임상학적 진단도 약관상의 진단 방법으로 인정해 보험금을 지급하도록 개선, 시행하도록 했습니다. 이에 따라 현재는 치료 기록 등의 임상학적 진단만으로도 보험금을 받을 수 있게 됐습니다.
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