[단독](판결) 케이비손해보험, '최초 1회 진단' 약관 자의적 해석하며 암진단비 보험금 지급 회피하다 끝내 패소


글 : 임용수 변호사


케이비손해보험이 고지의무 위반을 이유로 위암 진단비 지급을 거절하고 폐암 진단비는 지급하지 않기 위해 약관을 자의적으로 해석하다 보험금 소송을 당해 패소했습니다. 임용수 변호사(보험전문)가 판결 내용을 [단독] 소식으로 전해 드리고 해설을 덧붙입니다.

고객 박 모 씨는 2017년 9월 병원에 내원, 위내시경 검사를 받고 조직검사 결과 위암 의심 소견으로 상급병원 전원 의뢰서를 발급받은 사실이 있지만, 그해 12월 케이비손해보험에 보험계약을 체결할 당시엔 그런 사실을 알리지 않았습니다. 

박 씨가 2019년 4월 위 점막하 절제술을 받은 후 위암으로 진단받고 2019년 5월 케이비손해보험에게 암진단비를 청구했으나, 케이비손해보험은 2019년 6월 박 씨의 고지의무 위반을 이유로 암진단비 지급을 거절하고 보험계약을 해지한다고 통지했습니다. 

박 씨는 2019년 5월 병원에서 원발성 폐암 진단을 받고 케이비손해보험에게 암진단비와 10대 고액치료비 암진단비 등을 청구했습니다. 그러나 케이비손해보험은 2019년 9월 박 씨에게 10대 고액치료비 암진단비 1000만 원만을 지급하고 암진단비 등 나머지 보험금 3400만 원은 폐암 진단이 '최초 1회 진단'이 아니라는 이유로 지급을 거절했습니다. 

이에 대해 박 씨는 "암진단비를 최초 1회 진단에 한해 지급하는 것으로 규정하고 있으나, 이는 고지의무 위반으로 보장 대상이 되지 않는 위암을 제외하고 보장 대상이 되는 암 중에서 진단비가 지급되는 최초의 1회 진단이라고 해석해야 한다"며 케이비손해보험을 상대로 법원에 소송을 냈습니다.

부산지법 민사6단독 김동건 판사는 박 씨가 케이비손해보험을 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 「케이비손해보험은 3400만 원을 지급하라」며 원고 승소 판결했습니다.1)

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김 판사는 판결문에서 「약관에는 암진단비에 관해서만 '최초 1회 진단'에 한해 지급한다고 규정돼 있고 10대 고액치료비 암진단비는 '최초 1회'에 한해 지급한다고 규정돼 있는바, '최초 1회 진단'과 '최초 1회'를 달리 취급할 합리적인 이유를 찾을 수 없다」며 「만약 박 씨가 폐암 진단을 먼저 받고 위암 진단을 나중에 받았을 경우 암진단비와 10대 고액치료비 암진단비를 모두 지급받을 수 있을 터인데, 고지의무 위반과 인과관계에 있는 위암 진단을 먼저 받았다는 우연한 사정에 의해 암진단비 지급 여부가 좌우된다는 것은 불합리한 것으로 보인다」고 밝혔습니다.

이어 「상품안내서에도 암진단비 및 10대 고액치료비 암진단비 모두 '최초 1회'에 한해 지급하는 것으로 기재돼 있고, '최초 1회 진단'에 한해 지급한다는 문구는 찾아볼 수 없다」고 덧붙였습니다.

그러면서 「보험계약상 암진단비는 '최초 1회 진단'에 한해 지급하는 것으로 규정하고 있으나, 이 규정은 최초로 진단받은 암에 한해서만 지급한다는 의미가 아니라 보험기간 중 암 진단을 받은 경우 처음 한 번만 지급한다는 의미로 해석하는 것이 타당하다」며 「케이비손해보험은 박 씨에게 보험계약에 따라 폐암 진단에 따른 암진단비 등 3400만 원을 지급할 의무가 있다」고 판시했습니다. 

임용수 변호사의 케이스메모


약관 조항 가운데 의미가 명확하지 않은 부분이 있거나 하나의 조항에 대해서 법적으로 적어도 두 가지 이상의 다의적인 해석이 가능한 경우 그런 조항을 만든 보험사에게 불리하게, 보험계약자에게 유리하게 해석해야 한다는 원칙을 이른바 약관 작성자 불이익의 원칙이라고 합니다. '보험기간 중 암에 대한 보장개시일 이후에 암으로 진단 확정되었을 경우[최초 1회 진단에 한함]'라는 약관 부분은 굳이 작성자 불이익의 원칙을 동원하지 않더라도 이번 판결의 판시 내용처럼 암진단비 및 10대 고액치료비 암진단비 모두에 대해 보험기간 중 암 진단을 받은 경우 처음 한 번만 보장한다는 의미로 이해하는 것이 합리적 해석인 것 같습니다.  

위() 부위나 위암에 대해서는 보장하지 않기로 하는 내용의 부담보 특약(특정 신체부위·질병 부담보 특약) 즉 특정 신체부위·질병 보장 제한부 인수 특약을 체결한 피보험자가 위암과 폐암을 진단받은 경우도 상정해 볼 수 있는데, 이 경우도 보험계약의 보장 개시일 이후에 최초로 진단받은 암이 위암이든 폐암이든 상관없이 보험기간 중 암 진단을 받으면 처음 한 번만 암진단비를 지급해야 한다는 의미로 풀이됩니다. 


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  • 최초 등록일 : 2021년 1월 16일

1) 확정된 판결입니다.

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