산부인과 통원 치료 사실을 고지하지 않은 경우 보험계약 전 알릴의무 위반 여부 문의

글 : 임용수 변호사

[편집자 주] 개인정보 보호를 위해 기존에 있었던 법률상담사례 중 일부 내용을 수정했습니다. 알면 상식이 쌓이고 유익한 보험 이야기, 시작합니다.

질 문

안녕하세요. 6월 8일에 산부인과에서 제자리암 진단을 받고, 6월 10일에 M보험사에 보험금 청구 접수를 했습니다. 6월 15일 M보험사의 손해사정사에게 기존에 5년 이내에 다녔던 병원 기록을 볼 수 있는 위임장을 작성해주었습니다. 7월 11일 M보험사에서는 제가 보험 가입 전 알릴 의무란에 체크를 안했기 때문에 보험금을 줄 수 없다는 연락을 해왔습니다.

알릴 의무 사항을 팩스로 받았는데, 알릴 의무 사항 4번에 체크가 되어 있고, 상기 항목 중 그 내용을 기재하라고 되어 있는 부분에서 병원에 입원한 부분과 시술한 부분만 기재가 되어 있었습니다. M보험사는 2010년도 산부인과에서 통원 치료받은 부분을 기재하지 않았다고 진단금을 줄 수 없다고 합니다.

알릴 의무 사항 4번을 체크했는데 상세 기재가 되지 않았던 부분만으로 진단금을 받을 수 없는지 알고 싶습니다. M보험사에 2014년 암보험을 가입했는데, 기존 실비로 통원치료 받은 경우도 많고 보험금 청구액도 많습니다.

그런데 암보험이 계속 유지된다면 이럴 때마다 통원했던 부분을 알릴의무가 안되었다고 보험금을 받을 수 없는 건지 상세 기재 부분에 무조건 통원했던 모든 병원을 기재해야만 보험금 보장을 받을 수 있는지 알고 싶습니다.

임용수 변호사의 답변

관련 자료를 전혀 볼 수 없는 상태이므로, 현행 표준약관에 있는 계약 전 알릴 의무 사항 4.항을 기준으로 답변하겠습니다. 2010년도 산부인과에서 통원 치료받은 부분이 "계속해 7일 이상 치료받은 경우"이거나 "계속해 30일 이상 투약한 경우"에는 고지의무 위반이 될 수 있습니다.

고지의무 위반이 된다면 그 위반 사항과 보험사고 발생 간에 인과관계가 있는지 여부에 따라 보험금을 지급받을 수 있는지 여부가 결정될 것으로 보입니다. 고지의무 위반 사항과 보험사고 발생(암 진단) 간에 인과관계가 없다면 보험금을 지급받을 가능성이 있습니다.

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