뇌출혈 후유증 완화를 위한 요양병원 입원은 뇌출혈 치료 직접 목적의 입원 아니다

글 : 임용수 변호사

편마비 등과 같은 뇌출혈 후유증을 완화하기 위한 요양병원 입원은 뇌출혈 치료를 직접 목적으로 하는 입원이라고 볼 수 없다는 판결이 나왔습니다. 임용수 변호사(보험전문)가 판결의 주요 내용을 알려 드리고 해설합니다.

정 모 씨는 2000년 1월 교보생명과 사이에 주피보험자인 정 씨가 '주요 성인병'으로 진단 확정되는 경우 약정 보험금을 지급하기로 하는 내용의 보험계약을 체결했습니다.

정 씨는 2014년 1월부터 2015년까지 경북도립 노인전문 요양병원에서 뇌출혈 후유증으로 편마비 및 편부전마비, 언어 장애 등의 진단으로 입원해 치료받은 다음, 교보생명에게 입원비 등을 청구했지만, 교보생명은 보험금 지급을 거절했습니다.

이에 정 씨는 교보생명을 상대로 정 씨의 입원 기간과 관련해 보험금으로 입원비 720만 원(= 3만 원× 120일 × 2회)과 건강생활비 3400만 원(= 입원기간 181일 이상이므로 1,700만 원 × 2회)의 합계 4120만 원을 지급하라는 보험금 청구 소송을 냈습니다.

대구지법 민사3부(재판장 허용구 부장판사)는 정 씨가 교보생명을 상대로 낸 보험금 청구 소송의 항소심에서 정 씨의 항소를 기각하고 원고패소 판결한 1심 판단을 그대로 유지했다고 밝혔습니다.¹⁾

재판부는 먼저 「보험계약상 건강생활비와 입원비 지급 원인이 되는 '치료를 직접적인 목적으로 하는 입원'이란 질병 자체 또는 질병으로 인해 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위해 의사의 관찰 및 관리하에 입원 치료를 받는 것을 의미한다」며 「따라서 치료가 종결된 후 그로 인해 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 의료 행위까지 입원의 개념에 포함된다고 보기 어렵다」고 설명했습니다.

이어 「입원이란 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수 효과와 관련해 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양 상태 및 섭취 음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물 투여·처치 등이 계속적으로 이뤄질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 '요양 급여의 적용 기준 및 방법에 관한 세부 사항' 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리하에 치료를 받는 것을 의미하지만, 입원실 체류 시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없고, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합해 판단해야 한다」고 덧붙였습니다.

그러면서 「정 씨가 뇌출혈 후유증으로 좌측 편마비 등으로 손목과 발목에 근력이 전혀 없어 보행이 힘들고, 좌측 상·하지에 통증도 심한 상태인 사실, 정 씨는 신체 기능 유지를 위한 재활 치료가 필요한 상황인 사실은 인정된다」고 밝혔습니다.

하지만 「정 씨는 입원 기간 중 여러 차례 외출과 외박을 했던 점, 현재 뇌출혈 발병 후 3년이 경과한 상태로 큰 호전을 기대하기 어려운 점, 입원을 할 당시 정 씨에게서 뇌출혈과 관련해 특별히 어떤 중대한 병적 증상이 나타나 입원을 하게 됐는지에 대한 자료가 없고, 정 씨의 입원 기간 당시 작성된 진단서에도 요양 재활 치료를 받았다고만 기재돼 있는 점 등에 비춰 보면, 정 씨의 입원 기간이 주요 성인병 또는 질병 치료를 직접적인 목적으로 하는 입원에 해당한다는 점을 인정할 만한 증거가 없다」고 판시했습니다.

이에 대해 정 씨는 후유증을 완화하기 위한 의료 행위 등은 '치료를 직접적인 목적으로 하는 입원'에 포함되지 않으나, 이는 뇌출혈의 치료 과정에서 사용된 치료 방법으로 인해 발생한 후유증만을 의미하므로, 뇌출혈이라는 질병으로 인해 직접 발생한 좌측 편마비 등의 호전을 위한 입원은 뇌출혈의 '치료를 직접적인 목적으로 하는 입원'에 포함된다고 주장했습니다.

그러나 재판부는 「보험금 지급 사유에 포함되지 않는 '후유증을 완화하기 위한 의료 행위' 등을 해석함에 있어서 '치료 방법으로 인해 발생한 후유증'만을 의미한다고 보기는 어렵다」며 「따라서 정 씨의 입원 기간은 보험계약에 따른 건강생활비 및 입원비 지급 사유에 해당한다고 볼 수 없다」고 판단했습니다.

임용수 변호사의 케이스메모

질병보험 약관상 '치료를 직접 목적으로 하는 입원'이란 질병 자체 또는 질병으로 인해 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 입원을 포함한다고 봐야 하지만, 치료가 종결된 후 그로 인해 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 입원까지 이에 포함된다고 보기는 어렵습니다.²⁾

이런 '치료를 직접 목적으로 하는 입원'이었는지 여부를 사후적으로 판단함에 있어서는 입원 치료 당시에 질병이 존재했는지, 입원 경위와 관련해 의사에 의해 입원 치료 필요성이 인정됐는지, 질병의 치료에 직접적으로 필요한 치료 방법을 사용했는지 등을 종합적으로 고려해야 합니다.

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