손해보험 약관상 상해 골절은 6개월 이내만 수술비 및 치료비 보험금 지급되나요?

글 : 임용수 변호사

[편집자 주] 개인정보 보호를 위해 기존에 있었던 법률상담사례 중 일부 내용을 수정했습니다. 알면 상식이 쌓이고 유익한 보험 이야기, 시작합니다.

질 문

저희 아버지는 어깨가 아프셔서 2015년 12월 14일에 MRI를 찍어봤더니, 어깨 힘줄이 끊어졌다고 해서, 12월 26일에 수술하셨고, 손해보험사에 보험금을 청구했는데 '상해 골절은 다친 뒤로 6개월 이내, 질병은 1년 이내에만 보상해준다'는 약관을 내세워 이번 건에 대한 수술비 및 치료비를 한푼도 줄 수 없다고 합니다.

왜냐하면 초진 차트상, '2014년 9월에 고추 가마니를 들다가 다친 것 같음'이라는 기록이 돼 있어서 약관상 보상 시기가 지났다는 겁니다. 그에 반해, 생명보험사는 똑같은 약관인데 재해 골절로 해서 수술비에 입원비까지 다나왔구요. 그런데 왜 손해보험사는 보험금을 줄 수 없다는 건지 이해가 되지 않는데, 정말 보상 시기가 지난 건가요?

임용수 변호사의 답변

문의 내용만으로는 보험사의 지급 거절 사유 및 보험사의 약관 내용이 명확하게 표현돼 있지 않습니다. 구체적인 답변을 하려면 더 많은 정보가 필요합니다.

상해 골절이 다친 날로부터 180일이 지나 발생했다거나 그 이후 장해 진단을 통해 확정됐다는 사정만으로는 보험금 지급 의무가 발생하지 않는다거나 다친 사고와 사이에 인과관계가 부존재한다고 단정할 수는 없습니다.

해당 보험사의 주장과 같이 보험금 지급 대상을 제한하고 있는 약관이 있다면 그런 약관 조항은 사실상 보험자인 손해보험사의 책임을 제한하는 것으로서 보험계약의 중요한 사항으로 보이므로, 그런 약관 조항에 대해 보험사의 별도 설명이 없었다면 이를 보험계약의 내용으로 주장하기는 어려울 것 같습니다.

❚❚❚ LAWPIPL.COM