글 : 임용수 변호사
예상치 못한 약물 부작용으로 생긴 고관절 상실 후유장해는 약관상 보험금 면책사유에 해당하지만 그 면책사유에 대해 보험사의 설명의무 위반이 있었다면 보험금을 지급해야 한다는 법원 판결이 나왔습니다.
다만 고관절 후유장해로 인한 보험금 청구권의 시효는 후유장해 발생일부터 시작되고 그로부터 시효기간이 지났다면 보험금을 받을 수 없다는 판단도 함께 나왔습니다. 임용수 변호사(보험전문)가 [단독] 소식으로 전하고 해설합니다.
재판부는 판결문에서 「약물 복용의 부작용으로 인한 상해는 약물 복용의 효과가 계속 누적됨으로써 어느 시점에 나타나는 것이 일반적이고, 그 부작용을 예상할 수 없었던 사람의 입장에서는 급격하게 상해가 생긴 것으로 볼 수 있고, 보험대상자의 질병이나 체질적 요인이 아니라 스테로이드 약물이라는 외부의 요인에 의한 것으로 보이므로 사고의 외래성도 인정된다」고 밝혔습니다.2)
하지만 「성 씨의 상해는 두드러기 치료를 위한 장기간의 스테로이드 약물 투약의 부작용으로 유발된 것으로 보이고, 그런 스테로이드 약물 투약 행위는 질병 치료를 위한 의료 처치에 해당하므로 성 씨의 상해에 대해서는 약관 면책 사유에 해당하기는 한다」고 설명했습니다.
그러면서도 「동부화재가 보험계약 당시 성 씨에게 약관 면책 조항을 구체적이고 상세하게 설명했음을 인정할 증거가 없으므로, 동부화재는 면책 사유에 관한 설명의무를 위반했다」며 「동부화재는 면책 사유를 들어 성 씨의 보험금 지급 청구를 거절할 수는 없다」고 판단했습니다.
임용수 변호사의 케이스메모
상해보험 약관상 "외과적 수술, 그 밖의 의료 처치로 인한 손해를 보상하지 않는다. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다"라는 면책 조항의 취지는 보험대상자(피보험자)에 대해 보험회사가 보상하지 않는 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 기타 의료 처치가 행해지는 경우, 보험대상자는 일상생활에서 노출된 위험에 비해 상해가 발생할 위험이 현저히 증가하므로 그런 위험을 처음부터 보험 보호의 대상으로부터 배제하고, 다만 보험사가 보상하는 보험사고인 상해를 치료하기 위한 의료 처치로 인한 위험에 대해서만 보험 보호를 부여하려는 데 있습니다.
그런 면책 조항의 취지에 의할 때, 두드러기 증상을 치료하기 위한 의료 처치로 인해 증가된 위험이 현실화된 결과 상해가 발생한 경우에는 면책 조항 본문의 면책 사유에 해당합니다.
다만 특정 질병 등을 치료하기 위한 의료 처치 과정에서 의료 과실이 개입돼 발생한 손해를 보상하지 않는다는 것은 일반인이 쉽게 예상하기 어려우므로 약관에 정해진 사항이 보험계약 당시 금융감독원이 정한 표준약관에 포함돼 시행되고 있었다거나 국내 각 보험사가 표준약관을 인용해 작성한 보험 약관에 포함돼 널리 보험계약이 체결됐다는 사정만으로는 그 사항이 '거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이 충분히 예상할 수 있었던 사항'이라고 할 수 없으므로 보험사에게 설명의무가 면제되지 않습니다.3)
따라서 보험계약 당시 면책 조항에 관한 보험사의 설명의무 위반이 있었다면, 보험사는 면책 사유를 들어 보험금 지급을 거절할 수 없습니다.
그렇지만, 이 사안에서 재판부는 성 씨가 고관절 후유장해 발생일로부터 6년이 훨씬 지난 시점에 보험금 청구권을 행사했다는 이유로 고관절 후유장해로 인한 성 씨의 보험금 청구권이 시효로 소멸됐다고 판시했고, 이 판결은 그대로 확정됐습니다.
소멸시효 제도는 '권리 위에 잠자는 자를 보호하지 않겠다(Equity aids the vigilant, not those who slumber on their rights)'는 데 그 취지가 있습니다. 보험금 받을 권리를 제때 행사하지 않고 무작정 방치해서 보험금을 청구하지 못하는 피해를 입지 않도록 주의할 필요가 있습니다.
- 최초 등록일 : 2018년 9월 24일
- 1차 수정일 : 2020년 8월 31일(재등록)
1) 확정된 판결입니다.
2) 2004년에 선고됐던 판결 중에도, 피보험자가 특발성 혈소판 감소증이라는 진단을 받고 "질병 치료 중 스테로이드 계통의 약물 복용에 따른 부작용으로 양쪽 다리의 고관절 기능 상실이라는 상해를 입었다"며 동부화재를 상대로 낸 보험금 청구 소송의 항소심에서 질병 치료를 위해 복용한 약물의 부작용으로 상해가 발생했을 경우 보험 약관상 '급격하고도 우연한 외래의 사고'로 인정해 보험금을 지급해야 한다고 판시했던 같은 법원(서울고법) 판결이 있습니다. 당시 재판부는 「피보험자는 특발성 혈소판 감소증의 치료를 위해 의사의 처방에 따라 스테로이드계 약물을 장기간 복용할 경우 무혈성 괴사가 발생해 양쪽 다리의 고관절 기능 상실의 부작용을 초래할 수 있다는 점을 미처 예견하지 못한 채 약물을 복용한 것으로 보인다」고 밝혔습니다. 이어 「(면책사유로서의) '의료처치'란 마취제의 투약처럼 임신, 출산, 유산 또는 외과적 수술에 상응할 정도로 신체에 위험이 따를 것이 예견되는 외과적·내과적 의료처치만을 의미하고, 이 사건처럼 의학적 연관성이 명확하게 규정되지 않아 보통사람으로서는 통상 예상하기 어려운 치료약 복용의 부작용으로 생긴 상해는 (면책사유인) 의료처치와는 구분되는 '우발적 외래의 사고'라고 해석할 수 있다」며 「동부화재는 보험금 6000만 원을 지급하라」고 판시했습니다(서울고등법원 2004. 7. 9. 선고 2003나37183 판결).
3) 대법원 2013. 6. 28. 선고 2012다107051 판결 참조.
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