[판결] 복부 말기암으로 장해진단 후 10개월 생존 상태는 증상 고정, 후유장해보험금 지급 대상

2020. 8. 3. - Leave a Comment

글 : 임용수 변호사

복부 말기암 상태로 거동을 하지 못하고 누워 투병하던 중 80% 이상 장해지급률에 해당하는 후유장해 진단을 받은 뒤 10개월 이상 살았다면 질병후유장해보험금을 받을 수 있다는 판결이 나왔습니다.

질병으로 장해 진단서를 발급받은 뒤 10개월 이상을 생존했다면 환자의 장해상태가 사망으로의 진행 단계에서 거치게 되는 일시적 장해 상태라고 볼 수 없어 보험사는 질병후유장해보험금을 지급할 의무가 있다는 취지입니다. 임용수 변호사(보험전문)가 소식을 알리고 해설을 붙입니다.

서울중앙지법 민사47부(재판장 홍동기 부장판사)는 현대해상화재보험이 김 모 씨를 상대로 낸 채무 부존재 확인 청구 소송에서 현대해상의 본소 청구를 기각하고 "현대해상은 1600만원과 10년간 매월 24일에 100만 원씩을 지급하라"며 김 씨의 손을 들어줬습니다.¹⁾

김 씨는 가톨릭대학교 서울성모병원에서 시행한 초음파유도하 조직 생검 결과 후복강 내 크기가 24×17cm에 이르는 종양과 관련해 '복부의 악성신생물(한국질병분류번호 C76.2)'로 진단을 받았고, 20여일 뒤 병원 전문의로부터 후유장해 진단서를 발급받았으며, 거동을 하지 못하는 상태로 누워서 투병 중에 있었습니다.

김 씨는 후유장해 진단을 근거로 현대해상에게 질병후유장해 보험금을 청구했습니다. 하지만 현대해상은 김 씨의 증상이 사망으로의 진행 단계에서 거치게 되는 일시적 장해 상태이고 약관이 보장하는 '장해상태'에 있었다고 볼 수 없다며 지급을 거절한 뒤 김 씨를 상대로 소송을 냈습니다.

재판부는 먼저 「'장해'란 질병에서 치유된 후 신체에 남아있는 영구적인 훼손 상태를 의미하는 것으로, 질병의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 포함되지 않고, 여기서 '치유된 후'란 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 그 증상이 고정된 상태이고, '영구적'이란 의학적으로 장래 회복의 가망이 없음이 인정되는 상태를 의미한다고 약관에 규정돼 있다」고 설명했습니다.

또 「가톨릭대학교 서울성모병원 전문의로부터 김 씨가 복부의 악성종양으로 인한 말기 상태로, 수술이 불가능하고 거동을 하지 못해 누워서 지내며 영양 흡수 장애로 인한 영양 결핍 상태에 있어 맥브라이드식 장해평가 기준에 의하면 노동능력상실률 90%에 해당하는 장해상태에 있다는 내용의 후유장해 진단을 받은 사실이 있다」고 인정했습니다.

이어 「김 씨는 복부의 악성종양 진단을 받았으나 수술 후 불완전 절제나 절제가 불가능한 경우가 있을 수 있음을 이유로 수술을 포기했고, 악성종양으로 인한 주증상 및 합병증상이 지속되거나 악화되는 양상이었으나 김 씨에 대한 수술이나 다른 치료는 불가능하고 또 보행도 불가능해 하루의 대부분을 침대에 누워서 지내야 하는 상태였으며, 그 이후로도 악성종양으로 정상적인 영양 섭취가 불가능하고 부종이 악화되는 등의 증상으로 거동이 불가능한 상태에 있다」며 「김 씨는 후유장해 진단을 받은 무렵부터는 복부의 악성종양이라는 질병으로 더 이상 치료가 불가능하거나 그 치료 효과를 기대할 수 없고, 의학적으로 장래 회복의 가망이 없는 육체의 훼손 상태에 있다」고 밝혔습니다.

아울러 「약관이 '장해'를 정의함에 있어 '증상이 고정된 상태'라는 표현을 사용하는 것은 장차 그 증상이 완화돼 회복될 가능성이 있는 경우까지를 그 보장 대상에 포함시키지 않으려는 취지로 보이는 점, 질병으로 인한 증상이 사망으로의 진행 단계에서 거치게 되는 일시적 증상이라고 보이지 않는 이상 그 증상으로 인한 장해를 보장해주는 것이 오히려 보험의 목적과 취지에 부합한다」며 「질병으로 인한 증상이 의학적으로 완화될 가능성이 없이 악화되고 있는 상태라 하더라도 그런 상태가 일정 기간 지속되고 있어 단지 사망에 이르는 과정에 있는 일시적인 증상이라는 점이 명백하지 않는 한, 그 질병으로 인한 증상은 '고정'됐다고 보는 것이 타당하다」고 덧붙였습니다.

그러면서 「김 씨가 후유장해 진단서를 발급받은 이후 10개월 이상을 생존하고 있고, 이렇듯 사람의 여명은 의학적 판단만으로는 정확히 예측할 수 없는 부분으로, 김 씨가 앞으로도 상당 기간 장해상태에서 삶을 계속 영위해 나갈 가능성을 배제할 수 없는 이상, 김 씨의 장해상태가 사망으로의 진행 단계에서 거치게 되는 일시적 장해상태라고 보기는 어렵다」고 판시했습니다.

임용수 변호사의 케이스메모

하나의 사고로 인한 장해상태가 회복 또는 호전을 기대하기 어렵거나 또는 호전 가능성을 전혀 배제할 수 없지만 기간이 매우 불확정적인 상태에 있어 증상이 고정됐다면 장해보험금의 지급을 청구할 수 있습니다. 그러나 증상이 고정되지 않아 사망으로의 진행 단계에서 거치게 되는 일시적 장해상태에서 치료를 받던 중 사고와 인과관계가 있는 원인으로 사망한 경우에는 그 사이에 장해진단을 받았더라도 장해보험금이 아닌 사망보험금만을 지급받을 수 있을 뿐입니다.

이 때 사고 발생 후 사망에 이르기까지의 상태가 증상이 고정된 장해상태인지 사망으로의 진행 단계에서 거치게 되는 일시적 상태인지는 장해진단으로부터 사망에 이르기까지의 기간, 재해로 인한 상해의 종류와 정도, 장해 부위와 장해율, 직접사인과 장해의 연관성 등 관련 사정을 종합적으로 고려해 판단합니다.

판례 중에는 하나의 사고로 식물인간 상태가 돼 제1급 장해진단을 받고 장해보험금을 수령했고, 사고일부터 약 14개월, 장해진단일부터는 약 9개월 동안을 생존하다가 폐렴등으로 사망한 사건에서 장해보험금만 지급받아야 하고 그 후 사망했더라도 추가로 사망보험금을 지급받을 권리는 인정되지 않는다고 판시한 것이 있습니다. 이는 장해진단을 받은 후 9개월간 생존했고, 그 장해상태가 계속 유지되다가 사망했으므로 장해 상태가 일시적인 것으로 보기 어렵다는 취지였습니다.

또한 교통사고로 경추부 척수 손상을 입어 사지마비가 돼 사고일부터 약 8개월, 제1급 후유장해진단서 발급일부터는 약 2개월 동안 생존하다가 패혈증 등으로 사망한 환자에 대해서, 사망하기 전의 완전 사지마비로 인한 장해상태는 회복 내지 호전의 가능성이 거의 없어 증상이 고정됐던 것으로 보는 것이 타당하고 그 장해상태가 사망으로의 진행 과정에서 나타나는 일시적인 증상이라고 보기 어렵다는 이유로 제1급 장해상태에 해당하는 장해보험금을 지급하라고 판시한 사례가 있습니다.

최근에는 2012년 5월 6일 동거녀와 생활비 문제로 말다툼을 하던 중 동거녀가 피보험자가 원룸 주방에서 가지고 나온 과도로 피보험자의 가슴 부위를 1회 힘껏 찔렀고, 그로 인해 피보험자가 내유동, 정맥, 폐혈관이 손상되는 상해를 입고 과다 출혈로 저산소상 뇌손상이 발생해 의식 불명의 상태에 빠진 날로부터 약 8개월, '저산소증에 의한 대뇌손상으로 인한 노동능력상실률 100%'라는 취지의 1차 후유장해진단서 발급일부터 약 3개월 동안, 같은 취지의 2차 후유장해진단서 발급일로부터 19일 동안 생존하다가 의식을 회복하지 못하고 저산소성 뇌손상으로 인한 합병증인 폐렴으로 사망한 사건에서, 2차 후유장해진단서 발급 당시 기대여명이 약 5.6년으로 추정돼 단기간 내에 사망이 예상되는 경우가 아니었으며, 사고 이후 지속된 저산소성 뇌손상이 아니라 그로 인한 합병증으로 폐렴이 발생해 사망에 이르게 된 점 등을 고려해 일시적인 장해상태라고 보기 어렵고 저산소성 뇌손상의 장해상태는 장해진단 시기에 이미 증상이 고정됐다고 보는 것이 타당하다고 판시한 사례가 있습니다.

▶피보험자의 유족(배우자)이 2012년 9월 24일 피보험자를 대리해 노동능력상실률 100%라는 취지의 1차 후유장해진단서를 첨부해 후유장해보험금을 청구했지만, 보험사는 약관에 규정된 바대로 '사고일로부터 6월이 경과하지 않았다'는 이유로 후유장해보험금 지급을 거절했습니다. 그러자 유족 측이 2012년 11월 19일 금융감독원에 금융분쟁조정신청을 했고, 금융감독원은 2012년 12월 10일 유족에게 '보험사가 사고 경위 및 후유장해 진단 내용상 신경계 장해에 해당되는 것으로 판단할 수 있으므로 수상 후 6개월이 경과한 시점의 후유장해진단서를 제출하면 재검토해 신속히 업무 처리할 예정임을 알려온바, 보험사에게 연락해 진행해 달라'고 회신했습니다. 이에 유족이 2012년 12월 12일 다시 '저산소증에 의한 대뇌손상으로 인한 노동능력상실률 100%'라는 취지의 2차 후유장해진단서를 첨부해 후유장해보험금을 청구했지만, 보험사는 다시 후유장해보험금의 지급을 거절했고, 사망보험금 1000만 원만을 지급한 뒤 채무부존재확인 청구 소송을 냈던 사안입니다.²⁾◀

반면 뇌간부 악성 교종 진단을 받은 시점부터 약 1년, 뇌병변 장애 1급 진단일부터는 약 5개월 동안 병원에서 연명치료를 받다가 사망한 환자에 대해서는, 뇌간부 악성 교종으로 인해 상시 개호를 요하는 상태에 있었다고 하더라도 이는 보험계약에서 정한 고정적인 장해상태에 해당하는 것이 아니고 뇌간부 악성 교종으로 사망하는 일련의 과정에서 나타난 일시적인 장해상태에 불과하고 제1급 장해상태에 해당한다고 볼 수 없다고 판시한 사례도 있습니다.

▶또한 만성 폐질환 진단을 받은 피보험자가 호흡 곤란으로 내원해 FEV1³⁾ 50%로 '특발성 폐섬유화증' 진단을 받은 날부터 불과 7개월만에, 그리고 FEV1 39%의 상태로 악화돼 다른 병원으로 전원한 후 불과 10여일만에 '특발성 폐섬유화증'으로 사망한 사건에서, 담당 판사는 폐 이식 외에는 받을 의료 처치가 없는(진해제나 거담제 정도의 보존적 치료만 받는) 해당 피보험자의 경우 '특발성 폐섬유화증' 진단을 받은 날이나 FEV1 39%의 상태로 악화된 당시 이미 상당히 위중한 상태에 있었으므로 그 증상이 고정됐다기보다는 점차 악화돼 사망으로 진행하는 단계에 있었다고 봐야 한다고 판시했습니다.◀⁴⁾

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