[판결] 맘모톰 시술을 위한 6시간 이상 입원 치료도 입원비 보험금 지급 대상


글 : 임용수 변호사


맘모톰 시술을 위해 6시간 20분 가량 입원을 했다면 보험 약관에서 정한 보험금 지급 사유인 입원 치료에 해당하므로 보험사는 이미 지급한 입원비 등 보험금 반환을 청구할 수 없다는 판결이 나왔습니다. 

수원지법 민사8부(재판장 송승용 부장판사)는 동부화재가 박 모 씨를 상대로 낸 부당이득금 반환 등 청구 소송의 항소심에서 동부화재의 항소를 기각하고 박 씨의 손을 들어줬습니다.1)

재판부는 「박 씨가 2011년 7월 수원지방검찰청 안양지청으로부터 입원 치료를 받을 필요가 없는 맘모톰 시술을 받은 후 허위의 진단서 등을 발급받아 입원 치료를 받은 것처럼 동부화재를 기망해 보험금을 지급받았다는 취지의 범죄사실로 기소유예 처분을 받은 사실 등은 인정된다」면서도 「그런 사실만으로는 박 씨에게 맘모톰 시술 당시 입원의 필요성이 없었다거나 박 씨가 실제 입원하지 않았다고 인정하기 어렵다」고 밝혔습니다.

이어 「오히려 맘모톰 시술이 입원의 필요가 없는 시술이라는 것이 의학적으로 밝혀졌다고 단정하기 어렵고, 박 씨가 2011년 1월 담당의사로부터 발급받은 진단서에 6시간 20분 가량 입원한 것으로 기재돼 있어, 보건복지부 고시인 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 등의 규정에 따른 6시간 이상 입원했음이 인정될 뿐」이라고 덧붙였습니다.   

박 씨는 질병으로 병원 등에서 입원 치료를 받는 경우 일정한 범위 내에서 의료비를 지급받는 내용의 보험계약을 체결했는데, 2011년 1월 한 병원에서 맘모톰으로 유방의 양성 신생물을 제거하는 시술을 받은 뒤 보험금을 청구했고, 동부화재는 보험금 140만 원을 지급했습니다.


그 후 동부화재는 박 씨가 맘모톰 시술을 받은 뒤 입원 치료를 받을 필요가 없었고, 실제로 입원 치료를 받은 사실이 없음에도 입원 치료를 받은 것처럼 허위의 진단서 등을 발급받아 보험금을 편취했다는 이유로 박 씨에게 지급했던 보험금 140만 원의 반환을 청구했으나, 박 씨가 반환을 거절하자 박 씨를 상대로 소송을 냈습니다.

임용수 변호사의 케이스메모


입원비 혹은 입원급여금 지급 대상인 '입원'이란 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수 효과와 관련해 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양 상태 및 섭취 음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물 투여·처치 등이 계속적으로 이뤄질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받은 것으로서, 보건복지부 고시인 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부 사항' 등의 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리하에 치료를 받은 것을 의미합니다.2) 

맘모톰(mammotome) 시술이란 진공 장치와 회전 칼날이 부착된 바늘을 이용해 유방 조직을 잘라 적출하는 시술 방법을 말하는데, 이 시술에 대해 주치의(담당 의사)도 아닌 보험사가 환자의 입원 치료가 불필요하다고 단정적으로 말하는 것은 옳지 않습니다. 의료행위는 고도의 전문적 지식이 요구되는 행위로서 치료 과정에 의사가 가진 고유의 경험이나 지식이 반영돼 동일한 증상을 가진 환자라 하더라도 그 치료 방법과 기간은 달라질 수 있으며 같은 병명이라도 증상의 경중, 환자의 연령 등 개별적 특성 등에 따라 입원 일수의 차이가 발생할 수 있습니다. 이 같은 점을 고려한다면, 입원 치료에 따른 진료 및 약물 처치·경과 관찰의 필요성은 전문가인 담당 의사가 환자의 상태와 자신의 의학적 지식 및 경험에 기초해 행한 전문적 판단이므로, 담당 의사의 판단을 신뢰하기 어려울 만한 특별한 사정이 없는 한 존중돼야 합니다.

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  • 최초 등록일 : 2017년 10월 24일
  • 1차 수정일 : 2020년 7월 15일(재등록)

1) 수원지방법원 2017. 6. 29. 선고 2017나1810 판결.
2) 대법원 2014. 7. 24. 선고 2014도5063 판결 참조.

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