만성활동성 B형 간염 치료 사실 숨기고 보험 가입 후 간암 걸려 보험금 청구, 보험사기 불인정

B형 간염

글 : 임용수 변호사

만성활동성 B형 간염을 앓고 있었고 지속적으로 약물을 투약하고 있었던 사실을 숨기고 알리지 않은 채 보험에 가입했더라도 보험사기가 아니라는 판결이 나왔습니다.

이 판결은 보험계약 '체결' 시에 보험 가입자가 숨기는 「사기 의사」가 무엇인지에 대해 설명하고 있습니다. 보험전문 임용수 변호사가 판결의 주요 내용을 소개하고, 간단한 해설과 조언을 덧붙입니다.

최 모 씨의 어머니는 2012년 4월 흥국화재와 사이에, 태아인 최 씨(피보험자)를 피보험자로 하고 피보험자의 질병으로 보험약관 장해분류표상 지급률 80% 이상의 후유장해 상태가 생긴 경우 500만 원을 10년간 매년 진단 확정일에 지급받는 보험에 가입했습니다. 최 씨는 2012년 8월에 출생했는데, 2013년 11월 상세불명의 뇌성마비(뇌병변 1급 장애)가 발병해 언어 기능에 심각한 장애가 발생했습니다.

최 씨는 2015년 6월 한 병원에서 장해분류표상 지급률 80%의 후유장해(씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때)를 진단받고, 흥국화재에게 후유장해 보험금을 청구했습니다. 그러나 흥국화재는 "최 씨의 연령 및 뇌의 발달 단계를 고려할 때 향후 장해상태의 변화 가능성이 존재하므로 최 씨의 장해가 영구적인 장해라고 단정할 수 없다"며 보험금 지급을 거절했고, 반발한 최 씨는 보험금 청구 소송을 냈습니다.

간염 바이러스

울산지방법원 민사16단독 배용준 판사는 최 씨가 흥국화재를 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 "흥국화재는 최 씨에게 4260여만 원을 지급하라"며 원고전부승소 취지로 판결했습니다.¹⁾

배 판사는 「보험계약자가 상법상 고지의무를 위반해 보험사와 생명보험계약을 체결한다고 하더라도 그 보험금은 보험계약의 체결만으로 지급되는 것이 아니라 우연한 사고가 발생해야만 지급되므로, 상법상 고지의무를 위반해 보험계약을 체결했다는 사정만으로 보험계약자에게 미필적으로나마 보험금 편취를 위한 고의의 기망행위가 있었다고 단정해서는 안된다」고 밝혔습니다.

이어 「보험사고가 이미 발생했음에도 이를 숨긴 채 보험계약을 체결하거나 보험사고 발생의 개연성이 농후함을 인식하면서도 보험계약을 체결하는 경우 또는 보험사고를 임의로 조작하려는 의도를 갖고 보험계약을 체결하는 경우와 같이 그 행위가 '보험사고의 우연성'과 같은 보험의 본질을 해할 정도에 이르러야 비로소 보험금 편취를 위한 고의의 기망행위를 인정할 수 있다」고 설명했습니다.

그러면서 「최 씨의 어머니가 보험 가입 당시 1994년 B형 간염 진단을 받고 입원 치료를 하며 제픽스, 피어리드정, 인터페론 등의 약물을 지속적으로 복용했던 사실을 알리지 않은 사실, 급성 B형 간염의 경우 신생아 저체중과 미숙아 출산율이 상승할 수 있는 사실을 인정할 수 있다」면서도 「그러나 만성 B형 간염의 경우 임신 경과에 큰 영향을 미치지 않는 것으로 알려져 있고, 복용한 약물과 관련해 임산부에 대한 부작용에 관한 증거는 없으므로, 앞서 인정한 사실만으로는 보험 가입 당시 최 씨의 어머니가 고지의무를 위반해 흥국화재를 기망했다고 인정할 수 없다」고 판시했습니다.

임용수 변호사의 케이스메모

흥국화재는 고지의무 위반 주장도 했으나, 이미 계약 체결 시점으로부터 3년이 이미 경과한 시점이었으므로 '계약을 체결한 날로부터 3년 내에만 계약을 해지할 수 있다'(제척기간 3년)는 상법 규정에 따라 타당하지 않은 것으로 드러났습니다.

사기에 의한 계약과 관련해 보험사의 인보험 약관에는 "계약자 또는 피보험자가 대리진단, 약물사용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위·변조 또는 청약일 이전에 암 또는 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등의 (뚜렷한) 사기의사에 의해 계약이 성립됐음을 회사가 증명하는 경우에는 계약일로부터 5년 이내(사기사실을 안 날부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있다"고 규정하고 있습니다.

이 약관 규정에서의 뚜렷한 사기 의사란 「'보험사고의 우연성'과 같은 보험의 본질을 해할 정도의 보험금 편취를 위한 고의」를 말합니다.²⁾

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최초 등록일 : 2018년 1월 15일
1차 수정일 : 2020년 7월 19일(재등록)

1) 울산지방법원 2017. 6. 8. 선고 2016가단8052 판결. 이 판결에 대해 흥국화재가 항소를 제기했으나 항소기각됐고(울산지방법원 2018. 6. 7. 선고 2017나22407 판결), 상고를 제기하지 않아서 판결이 최종 확정됐습니다.

2) 같은 취지: 대법원 2012. 11. 15. 선고 2010도6910 판결. 이 판결은 "보험사고가 이미 발생했음에도 이를 묵비한 채 보험계약을 체결하거나 보험사고 발생의 개연성이 농후함을 인식하면서도 보험계약을 체결하는 경우 또는 보험사고를 임의로 조작하려는 의도를 갖고 보험계약을 체결하는 경우와 같이 그 행위가 '보험사고의 우연성'과 같은 보험의 본질을 해할 정도에 이르러야 비로소 보험금 편취를 위한 고의의 기망행위를 인정할 수 있다"고 판시하고 있습니다.