[판결] 유방암 수술 후 다른 병원서 입원 치료, 암 치료 직접 목적 입원급여금 못 받아

글 : 임용수 변호사

유방암 수술을 받은 환자가 수술 이후 후유증 등으로 인해 다른 병원에서 입원치료를 받은 것은 유방암 보험금 지급 사유인 '암 치료를 직접적인 목적으로 한 것'이 아니므로 보험금을 지급받을 수 없다는 대법원 판결이 나왔습니다. 임용수 변호사(보험전문변호사)와 함께 판결의 주요 내용을 함께 알아봅니다.

대법원 민사3부(주심 박보영 대법관)는 유방암 수술을 받은 환자 권 모(66)씨가 "수술로 인한 추가 치료비용 4100여만 원을 지급하라"며 한화생명을 상대로 낸 보험금 청구 소송의 상고심에서 원고일부패소 판결한 원심을 확정했습니다.¹⁾

재판부는 판결문에서 「권 씨가 유방암 수술 후 송파청병원에서 입원 치료를 받은 것은 보험계약에서 정한 '암의 치료를 직접적인 목적으로 계속 입원한 경우'에 해당하지 않는다고 봐서 권 씨의 암 입원급여금 등 청구 부분을 기각한 원심은 정당한 것으로 수긍이 가고 논리와 경험의 법칙을 위반하고 자유심증주의의 한계를 벗어나거나 보험약관의 해석 등 법리를 오해한 위법이 없다」고 밝혔습니다.

2008년 3월 유방암 진단을 받고 그해 5월 초 서울아산병원에 입원한 권 씨는 그 다음날 좌측 유방암 근치적 절제술과 유방복원술을 받았고, 수술 후 보름 정도가 지난 뒤에는 송파청병원으로 전원해 치료를 받았습니다. 권 씨는 송파청병원에 입원한 기간 중 아산병원에 통원하면서 5개월간 총 8차례의 항암치료를 받았습니다.

한화생명보험은 서울아산병원에서의 입원 치료에 대해서는 보험금을 지급했으나 "송파청병원에서의 치료는 암의 치료를 직접적인 목적으로 한 입원이 아니다"라며 보험금 지급을 거절했습니다. 이에 권씨는 "수술 후유증 및 항암제 투여에 따른 증상을 치료하기 위해 서울아산병원에 계속 입원할 필요가 있었지만 병실이 부족해 협력병원에 전원한 것일 뿐"이라며 입원 치료에 대한 보험금도 지급하라며 소송을 냈습니다.

앞서 1심법원은 "암의 치료 과정에 있어서 세포조직 자체를 제거하는 수술적 치료뿐만 아니라 그 치료를 위해 필요불가결하게 요구되는 선·후행의 치료도 '암의 치료'에 포함돼야 한다"며 원고승소 판결을 내렸습니다.²⁾

하지만 2심법원은 "항암 치료나 방사선 치료를 시행하는 중에 몸의 회복이 더디고 불편하며 수술 부위에 통증이 있는 것은 환자마다 차이가 있는 주관적인 현상이고 환자에 따라 집에서 회복이 어려워 병원에 입원해 요양하는 경우도 있으며, 이런 경우 서울아산병원에서는 병실 사정이 여의치 않는 경우가 많아 협력병원에 입원할 수 있도록 조치하고 있는 점 등을 고려하면 권 씨가 송파청병원에서 입원했던 기간 동안 서울아산병원에서 항암 치료를 받았다는 사실만으로는 권 씨의 입원이 암 치료를 직접적인 목적으로 하는 것이라고 볼 수 없다"며 한화생명보험에게 입원 특약상 미지급 보험금인 189만 원만 지급하라고 판결했습니다.³⁾

임용수 변호사의 케이스메모

보험계약 약관상 암 입원급여금 등의 지급 사유는 '암의 치료를 직접적인 목적으로 계속해 입원한 경우'로 제한하고 있습니다. 그러나 과거의 암보험 약관에는 '암의 치료를 직접적인 목적'으로 하는 경우가 어떤 경우인지에 대해 구체적으로 정해두지 않았기 때문에, 보험 가입자와 보험사 간에 어떤 치료가 암의 직접적인 치료인지를 두고 해석상 다툼이 많았습니다.

대법원은 이때의 '암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원'에 대해 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하기 위한 치료에 필요한 입원으로 한정되는 것이 아니라 암 자체 또는 암의 성장으로 인해 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 치료에 필요한 입원을 포함한다고 봐야 하지만, 암이나 암 치료 후 그로 인해 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 입원까지 이에 포함된다고 보기는 어렵다고 해석한 바 있습니다.⁴⁾

현재 판매되고 있는 암보험 상품은 약관에 '암의 직접적인 치료'에 대해 구체적인 정의 규정을 두고 있습니다.

"암의 직접적인 치료"를 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하는 치료로서 의학적으로 그 안정성과 유효성이 입증돼 임상적으로 통용되는 치료[보건복지부 산하 신의료기술 평가위원회(향후 제도 변경 시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)가 인정한 최신 암치료법도 포함됩니다]('암의 제거 및 증식 억제 치료')를 말하고, "암의 직접적인 치료"에 항암방사선치료, 항암화학치료, 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하는 수술 또는 이들을 병합한 복합치료 등이 포함됩니다.

"암의 직접적인 치료"에 포함되지 않는 3가지 사항으로는 ① 식이요법, 명상요법 등 암의 제거 또는 암의 증식 억제를 위해 의학적으로 안정성과 유효성이 입증되지 않은 치료, ② 면역력 강화 치료, ③ 암이나 암 치료로 인해 발생한 후유증 또는 합병증의 치료가 있습니다. "암의 직접적인 치료"에 포함되지 않는 3가지 사항에도 불구하고, ① 암의 제거 또는 암의 증식 억제를 위해 의학적으로 안정성과 유효성이 입증된 면역치료, ② "암의 제거 및 증식 억제 치료"를 받기 위해 필수불가결한 면역력 강화 치료, ③ "암의 제거 및 증식 억제 치료"를 받기 위해 필수불가결한 「암이나 암 치료로 인해 발생한 후유증 또는 합병증의 치료」, ④ 호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 제2조 제3호에 해당하는 말기암환자에 대한 치료 등 4가지 사항은 "암의 직접적인 치료"로 봅니다.

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